Приложение 3. Заявление на предоставление муниципальной услуги "Предоставление информации об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, а также дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях"

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного, начального
общего, основного общего, среднего (полного) общего
образования, а также дополнительного образования
в общеобразовательных учреждениях"

Заявление
на предоставление муниципальной услуги
"Предоставление информации об организации
общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего,
основного общего, среднего (полного) общего образования, а также
дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях"

_________________________________

(наименование учреждения)

_________________________________

(Ф.И.О. руководителя учреждения)

заявителя (представителя заявителя)

фамилия (наименование юрлица)

_____________________

имя _________________________

отчество ____________________

место регистрации( место нахождения

юрлица):

город _______________________

улица _______________________

дом _______ корп. _______ кв.

телефон _____________________

паспорт (или иной документ,

удостоверяющий личность):

серия ___________ N _____________

выдан ____________________________

__________________________________

Заявление

Прошу предоставить информацию об организации общедоступного и бесплатного дошкольного, начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, дополнительного образования в общеобразовательных учреждениях (нужное подчеркнуть).

Форма получения ответа: лично в руки, по почте с уведомлением, по электронной почте (подчеркнуть нужный вариант).

Подпись

Дата	"		"				20		г.

Примечание: заявление оформляется рукописным (разборчиво) или машинописным способом. Шрифт, интервал, параметры страницы произвольные.

В заявлении должны быть указаны:

1. Полное наименование организации (для юридического лица) или фамилия,

имя, отчество (для физического лица) заявителя или законного

представителя.

2. Контактная информация:

почтовый адрес:

контактный телефон:

e-mail:

Согласие
на обработку персональных данных

Я, нижеподписавшийся: ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

в соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 "О персональных данных" N 152-ФЗ даю согласие своей волей и в своем интересе на обработку в целях обеспечения соблюдения законов и иных нормативных правовых актов своих персональных данных.

Мои персональные данные, в отношении которых дается данное согласие, включают:

- фамилию, имя, отчество (при наличии);

- домашний адрес;

- серию, государственный номер, регистрационный номер, дату выдачи

документов (удостоверение личности - паспорт и иные документы, удостоверяющие личность;