Приложение N 2. Форма заявления о выдаче градостроительного плана земельного участка

Приложение N 2
к Административному регламенту

Форма заявления
о выдаче градостроительного плана земельного участка

В администрацию муниципального

образования ________________________

___________________________________

___________________________________

(от юридического лица)

___________________________________

(полное наименование, ИНН, номер государственной

___________________________________

регистрации, юридический адрес, почтовый адрес)

___________________________________

___________________________________

(ф.и.о., руководителя или представителя)

___________________________________

действующего на основании

___________________________________

___________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

(от физического лица)

___________________________________

(ф.и.о., паспортные данные)

___________________________________

___________________________________

(почтовый адрес)

___________________________________

(контактный телефон, адрес электронной почты)

Заявление

Прошу подготовить градостроительный план земельного участка, расположенного по адресу:

____________________________________________________________________ _________

(указывается адрес земельного участка)

____________________________________________________________________ _________

____________________________________________________________________ _________,

кадастровый номер________________, для целей___________________________________

____________________________________________________________________ _________

(указывается цель, для которой запрашивается градостроительный план земельного участка - строительство, реконструкция, капитальный ремонт)

	(подпись)		(дата)

Перечень прилагаемых документов (в случае, если к заявлению прилагаются документы):

1. _________________________________________________________________________ __;

2. _________________________________________________________________________ __;

____________________________________________________________________ _________;

____________________________________________________________________ _________

Согласие
на обработку персональных данных гражданина,
обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

____________/___________

(подпись заявителя)