Приложение N 5. Извещение об устранении нарушений при строительстве, реконструкции объекта капитального строительства

Приложение N 5
к Административному регламенту
осуществления государственного контроля
(надзора) "Осуществление регионального
государственного строительного надзора
на территории Тульской области"

Извещение N ____________
об устранении нарушений при строительстве,
реконструкции объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ ____

(номер дела, присвоенный органом государственного строительного надзора)

_________________________ "__" ____________ 20__ г.

(место составления)

1. Застройщик, технический заказчик, лицо, осуществляющее строительство ___

(наименование

____________________________________________________________________ _______

застройщика, технического заказчика, лица, осуществляющего строительство

____________________________________________________________________ _______

(в зависимости от того, кто допустил нарушения),

____________________________________________________________________ _______

номер и дата выдачи свидетельства о государственной регистрации,

____________________________________________________________________ _______

ОГРН, ИНН, почтовые реквизиты, телефон/факс - для юридических лиц;

____________________________________________________________________ _______

фамилия, имя, отчество застройщика, технического заказчика, лица,

осуществляющего строительство,

____________________________________________________________________ _______

паспортные данные, место проживания, телефон/факс - для физических лиц)

2. Объект капитального строительства ______________________________________

(наименование объекта капитального строительства

____________________________________________________________________ _______

в соответствии с проектной документацией, краткие проектные

характеристики, описание этапа

____________________________________________________________________ _______

строительства, реконструкции, если разрешение выдается на этап

строительства, реконструкции)

3. Адрес (местоположение) объекта капитального строительства ______________

(почтовый или строительный

____________________________________________________________________ _______

адрес объекта капитального строительства)

4. Разрешение на строительство объекта капитального строительства _________

(номер и дата выдачи,

____________________________________________________________________ _______

кем выдано, срок действия)

5. Положительное заключение экспертизы проектной документации, если

проектная документация объекта капитального строительства подлежит

экспертизе в соответствии с требованиями статьи 49 Градостроительного кодекса Российской Федерации

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

6. Положительное заключение государственной экологической экспертизы

проектной документации, если проектная документация объекта капитального

строительства подлежит государственной экологической экспертизе ___________

____________________________________________________________________ _______

(номер и дата выдачи, кем выдано)

7. Вид нарушения __________________________________________________________

(описание нарушения,

____________________________________________________________________ _______

номер и дата предписания об устранении нарушения)

8. Дата устранения нарушения в соответствии с предписанием ________________

(дата)

9. Фактическая дата устранения нарушения ________________

(дата)

10. Приложения на ___ листах:

____________________________________________________________________ _______

(перечень документов, подтверждающих устранение нарушения,

____________________________________________________________________ _______

прилагаемых к настоящему извещению)

__________________________________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

(для застройщика,

технического заказчика,

лица, осуществляющего

строительство,

являющегося

юридическим лицом)

Отметка об ознакомлении:

(заполняется должностным лицом застройщика или технического заказчика при

направлении извещения лицом, осуществляющим строительство на основании

договора)

"__" _________________ 20__ г.

__________________________________ ____________ _______________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи)