Приложение N 5. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Полное наименование юридического лица и ИНН
Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е. физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %) *
Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?	Да ** Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом	Выручка Финансовая помощь Взносы учредителей/участников Займы/Кредиты Иные источники______________
Цели установления отношений с Фондом	Получение микрозайма Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом	Долгосрочный Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности организации	Получение прибыли Некоммерческая, общественная деятельность Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств микрозайма	Договор купли продажи Договор оказания услуг Договор займа Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства Иные_____________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

________________________________________________________ "__" ______ 20_ г.

должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.

--------------------------------

<*> На каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации.

<**> При наличии выгодоприобретателя/действующего договора в Фонд должны быть представлены анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора.