Приложение N 4. Опросный лист (для клиентов - юридических лиц)

Приложение N 4
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - юридических лиц)

Наименование, ИНН
Укажите бенефициарных владельцев компании (т.е, физических лиц, которые в конечном счете прямо или косвенно (через третьих лиц) владеют (имеют преобладающее участие более 25 процентов в капитале) юридическим лицом либо имеет возможность контролировать действия данного лица) и основания отнесения их к данной категории лиц (размер участия в капитале компании в %)*
Действует ли организация в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?
			Да**			Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом
			Выручка предпринимателя
			Финансовая помощь
			Взносы учредителей/участников
			Займы/Кредиты
			Иные источники __________
Цели установления отношений с Фондом
			Получение микрозайма
			Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом
			Долгосрочный
			Краткосрочный
Цеди финансово-хозяйственной деятельности организации
			Получение прибыли
			Некоммерческая, общественная деятельность
			Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым организация планирует осуществлять с использованием средств микрозайма
			Договор купли продажи
			Договор оказания услуг
			Договор займа
			Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства
			Иные __________________
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

*на каждое указанное в данном пункте физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью единоличного исполнительного органа и печатью организации

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна (быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

_____________________________________________________________ "__" __________ 20 __

Должность, фамилия, имя, отчество руководителя, подпись

М.П.