Приложение N 6. Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 6
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (залогодателя) (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, получающего микрозаем

Общие сведения о поручителе (залогодателе)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Паспорт: N ______________, код подразделения, выдан _______________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст ____________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, ___________

____________________________________________________________________ _

Лица, находящиеся на иждивении (количество, возраст):____________________

Отношение к воинской обязанности: ______________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)_________________

____________________________________________________________________ __

Где получено _________________ Специальность___________________________

Дополнительно полученное образование___________________________________

Где получено _________________ Специальность___________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________________________________________

Общий трудовой стаж: _________, стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) _____________________________________

Опишите характер своей деятельности за последние три года

Начало периода	Окончание периода	Наименование организации	Должность |
1.
2.
3.

Основное место работы (полное наименование) _______________________________

должность __________________________ Стаж _________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

Направление деятельности __________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода: _____________________________

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________

Место похождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено __________________ Специальность _____________________________

Дополнительно полученное образование ______________________________________

Где получено ___________________ Специальность ____________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий,

пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой

организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________

Общий трудовой стаж: __________ стаж работы по специальности (по должности,

занимаемой на день заполнения анкеты) _____________________________________

Основное место работы (полное наименование)________________________________

должность _______________________Стаж ______________________

Адрес ___________________________________________________________________

телефон_________________________________

Направление деятельности____________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах и
собственности поручителя (залогодателя)

среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом

дополнительных источников дохода: _________________________________, в т.ч.

поручителя (залогодателя) _________________________________________________

Крупные расходы за последний год __________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком/ поручителем выступаете	Дата получения	Дата погашения	Количество пролонгации	Обеспечение

Наличие собственности у поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности _________ адрес ____________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь _____________________________________________________________

дом: доля в собственности ___________ адрес _______________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь дома __________, общая площадь земельного участка ___________

садовый (дачный) участок: адрес ___________________________________________

общая площадь ___________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) ________

автомобиль: марка _______________ модель __________________________________

год выпуска ________________ состояние _________________________ приобретен

(год) __________________ покупная стоимость _______________________________

ценные бумаги (акции): ____________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл __________________________________________

гараж (капитальный, металлический) ________________________________________

прочее ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория __________________

Водительский стаж _________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______ модель __________

год выпуска __________ состояние _________ на кого зарегистрирован ________

____________________________________________________________________ _______

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации ____________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет) ____________________________________________________

Ф.И.О., возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства): _________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать: ____________________

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие")

_____________ на предоставление данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие")

____________ на запрос информации о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский областной фонд поддержки предпринимателей (ИНН 7106015641, ОГРН: 1027100743493) (далее - "Фонд") свое согласие на обработку (включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации) моих, указанных в заявлении персональных данных, а также иной информации, относящейся к моей личности, необходимой для исполнения Фондом своих функций, доступной либо ставшей известной в любой конкретный момент времени Фонду. Также подтверждаю свое согласие на изготовление копий документов, подтверждающих вышеуказанные в заявлении персональные данные и в том числе документов, удостоверяющих личность. Подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую своей волей и в своем интересе.

Согласие дается мною для целей заключения с Фондом любых договоров и их дальнейшего исполнения, принятия решений или совершения иных действий, порождающих юридические последствия в отношении меня или других лиц, предоставления мне информации об оказываемых Фондом, услугах.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными с учетом действующего законодательства.

Мне известно, что обработка персональных данных осуществляется Фондом на бумажных носителях (без использования средств автоматизации), в автоматизированной информационной системе при непосредственном участии человека.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае необходимости предоставления персональных данных для достижения указанных выше целей третьему лицу, а равно как при привлечении третьих лиц к оказанию услуг в указанных целях, при передаче Фондом принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Фонд вправе в необходимом объеме раскрывать для совершения вышеуказанных действий информацию обо мне лично (включая мои персональные данные) таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам, а также предоставлять таким лицам соответствующие документы, содержащие такую информацию. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее согласие считается данным мною любым третьим лицам, указанным выше, с учетом соответствующих изменений, и любые такие третьи лица имеют право на обработку персональных данных на основании настоящего согласия.

Настоящим признаю, что Фонд имеет право проверить достоверность представленных мною персональных данных, в том числе, с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/иди ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении других услуг (совершения операций и т.д.) и заключении новых договоров.

Данное согласие на обработку персональных данных действует в течение сроков, установленных законодательством Российской Федерации для хранения документов, содержащих персональные данные или до момента государственной регистрации ликвидации или реорганизации Фонда.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В этом случае Фонд прекращает обработку персональных данных Клиента, а персональные данные подлежат уничтожению, если отсутствуют иные правовые основания для обработки, установленные законодательством РФ или документами Фонда, регламентирующими вопросы обработки персональных данных.

Фонд принимает на себя обязательство обеспечить конфиденциальность персональных данных Клиента и безопасность персональных данных Клиента при их обработке.

Подпись

______________________/_____________________________________________ ______/

(Ф.И.О. полностью собственноручно)

Дата "___" __________________ 20___ г.