Приложение N 3. Заявление о выдачи заключения о возможности быть кандидатом в усыновители

Информация об изменениях:

Приложение 3 изменено с 18 июня 2018 г. - Постановление Правительства Тульской области от 15 июня 2018 г. N 231

См. предыдущую редакцию

Приложение N 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Прием заявлений и документов граждан,
выразивших желание стать усыновителями детей,
оставшихся без попечения родителей,
и предоставление заключения о возможности
или о невозможности гражданина
быть усыновителем"
(с изменениями и дополнениями от 30 октября 2013 г.,
22 декабря 2014 г., 15 июня 2018 г.)

В ___________________________________________

(территориальный отдел опеки и попечительства

по району или министерство труда и

социальной защиты Тульской области)

___________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего по адресу: ______________________

паспорт номер ______________________

выдан ______________________

серия ______________________

контактный телефон: ______________________

Заявление

Прошу дать заключение о возможности быть кандидатом в усыновители.

Желаем взять в свою семью ребенка в возрасте от _____________________ до _________________ месяцев/лет.

Совместно со мной по адресу: ________________________________________________________

зарегистрированы совершеннолетние граждане:

1. Ф.И.О., дата рождения

2.

3.

Я не имею судимости, не подвергаюсь и не подвергался уголовному преследованию за преступления, указанные в подпунктах 9-11 пункта 1 статьи 127 Семейного кодекса Российской Федерации.

Я получаю пенсию __________________________________________________________________

вид, размер

(для лиц, основным источником доходов которых являются страховое обеспечение по обязательному пенсионному страхованию или иные пенсионные выплаты).

С правовыми последствиями усыновления ознакомлен(а).

Осведомлен(а) об ответственности за предоставление недостоверной либо искаженной информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _________________________________________________________________________ _______

(Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

Приложение:

1.

2.

3.

Подпись

Дата".