Приложение N 3. Акт обследования объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности объекта социальной инфраструктуры

Приложение N 3
к Порядку
проведения паспортизации
социально значимых объектов
и услуг в приоритетных сферах
жизнедеятельности инвалидов и других
маломобильных групп населения
и формирования карт доступности

Утверждаю

Руководитель ОИВ

________________________

________________________

"____" __________ 20___г

Акт обследования
объекта социальной инфраструктуры к паспорту доступности
объекта социальной инфраструктуры N ________________

_________________________ Наименование территориального образования субъекта РФ

"____" ________ 20___ г.

1. Общие сведения об объекте

1.1. Наименование (вид) объекта ________________________________________________

1.2. Адрес объекта ____________________________________________________________

1.3. Сведения о размещении объекта:

отдельно стоящее здание _______ этажей, ____________ кв. м

часть здания __________ этажей (или на ___________ этаже), __________ кв. м

наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _________________ кв. м

1.4. Год постройки здания _________, последнего капитального ремонта _______________

1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего ________, капитального _________

1.6. Название организации (учреждения), (полное юридическое наименование - согласно Уставу, краткое наименование) _________________________________________________

1.7. Юридический адрес организации (учреждения) ________________________________

2. Характеристика деятельности организации на объекте

Дополнительная информация ___________________________________________________

3. Состояние доступности объекта

3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом

(описать маршрут движения с использованием пассажирского транспорта)

____________________________________________________________________ _________,

наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту _______________________

3.2 Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:

3.2.1. Расстояние до объекта от остановки транспорта ________________ м

3.2.2. Время движения (пешком) ___________________ мин

3.2.3. Наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да, нет)

3.2.4. Перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой сигнализацией, таймером; нет

3.2.5. Информация на пути следования к объекту: акустическая, тактильная, визуальная; нет

3.2.6. Перепады высоты на пути: есть, нет описать ________________________________)

Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет ( __________________________)

3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма обслуживания

N п/п	Категория инвалидов (вид нарушения)	Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания)*
1.	Все категории инвалидов и МГН
	в том числе инвалиды:
2.	передвигающиеся на креслах-колясках
3.	с нарушениями опорно-двигательного аппарата
4.	с нарушениями зрения
5.	с нарушениями слуха
6.	с нарушениями умственного развития

* - указывается один из вариантов: "А" (доступность всех зон и помещений - универсальная), "Б" (доступны специально выделенные участки и помещения), "ДУ" (доступность условная: дополнительная помощь сотрудника, услуги на дому, дистанционно), "ВНД" (временно недоступно).

3.4. Состояние доступности основных структурно-функциональных зон

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны	Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов**	Приложение
			N на плане	N фото
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации и связи (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)

** Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У) - доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В - доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно, ВНД - недоступно

3.5. Итоговое заключение о состоянии доступности объекта: _______________

4. Управленческое решение (проект)

4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:

N п/п	Основные структурно-функциональные зоны объекта	Рекомендации по адаптации объекта (вид работы)*
1.	Территория, прилегающая к зданию (участок)
2.	Вход (входы) в здание
3.	Путь (пути) движения внутри здания (в т.ч. пути эвакуации)
4.	Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта)
5.	Санитарно-гигиенические помещения
6.	Система информации на объекте (на всех зонах)
7.	Пути движения к объекту (от остановки транспорта)
8.	Все зоны и участки

*- указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт (текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения невозможны - организация альтернативной формы обслуживания

4.2. Период проведения работ __________________________________________________

в рамках исполнения __________________________________________________________

(указывается наименование документа: программы, плана)

4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения работ по адаптации ___________________________________________________________________

Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию доступности) _________

4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):

4.4.1. Согласование на Комиссии ________________________________________________

(наименование Комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН, совещательные органы МО )

4.4.2. Согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать)

____________________________________________________________________ ________

4.4.3. Техническая экспертиза; разработка проектно-сметной документации.

4.4.4. Согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта).

4.4.5. Согласование с общественными организациями инвалидов ____________________.

4.4.6. Другое _________________________________________________________________

Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности объекта (наименование документа и выдавшей его организации, дата), прилагается

____________________________________________________________________ _________

4.4.7. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности Тульской области _______________________________________________________________________

(наименование сайта, портала)

5. Особые отметки

Приложения:

Результаты обследования:

1. Территории, прилегающей к объекту	на __________ л.
2. Входа (входов) в здание	на __________ л.
3. Путей движения в здании	на __________ л.
4. Зоны целевого назначения объекта	на __________ л.
5. Санитарно-гигиенических помещений	на __________ л.
6. Системы информации (и связи) на объекте	на __________ л.

Результаты фотофиксации на объекте __________________ на __________ л.

Поэтажные планы, паспорт БТИ _______________________ на __________ л.

Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к объекту)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

Руководитель рабочей группы ____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

Члены рабочей группы:

____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

В том числе:

представители общественных

организаций инвалидов

____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

Руководитель рабочей группы ____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

представители организации,

расположенной на объекте

Руководитель рабочей группы ____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

Руководитель рабочей группы ____________________________________________ (Должность, Ф.И.О.)

______________ (Подпись)

Управленческое решение согласовано "____" ____________ 20___ г. (протокол N_____)

Комиссией (название).______________________________________________________________ ______

____________________________________________________________________ _________