Приложение N 1. Заявление о распоряжении средствами (частью средств) областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 1 января 2019 г. - Постановление Правительства Тульской области от 20 декабря 2018 г. N 552

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Правилам
подачи заявления о распоряжении
средствами (частью средств) областного
материнского (семейного) капитала
(с изменениями и дополнениями
от 1 июля 2013 г., 29 апреля 2014 г., 20 декабря 2018 г.)

____________________________________________________________________ ___________

(наименование государственного учреждения Тульской области,

осуществляющего функции в сфере социальной защиты населения)

Заявление
о распоряжении средствами (частью средств)
областного материнского (семейного) капитала

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия (в скобках в том числе в случае изменения фамилии, которая была у лица при рождении ребенка) имя, отчество)

1. Статус _________________________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения __________________________________________________________________

(число, месяц, год рождения ребенка, являющегося владельцем справки)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

____________________________________________________________________ ______________

4. Серия и номер справки ___________________________________________________________

5. Справка выдана _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдана)

6. Документ, удостоверяющий личность _______________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства __________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

8. Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

____________________________________________________________________ ______________

(число, месяц, год)

9. Сведения о представителе ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________ ______________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя ________________________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _____________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств) областного материнского (семейного)

капитала на:

1) улучшение жилищных условий _____________________________________________________

(указать вид расходов)

____________________________________________________________________ ______________

в размере __________ руб. __ коп. _____________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

2) получение образования ребенком (детьми) или лицом, получившим справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере _________ руб. __ коп.

____________________________________________________________________ __________

____________________________________________________________________ ___________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

На обучение лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала в размере _____ руб. __ коп.

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

поступление которого(ых) планируется _________________________________________________

(дата планируемого поступления ребенка в образовательное учреждение, либо лица, получившего справку о праве на получение областного материнского (семейного) капитала);

3) на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям) в размере

_________ руб. ____ коп. ____________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

4) проведение ремонта, мероприятий по газификации, электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях)

____________________________________________________________________ _____________

(указать вид расходов)

в размере _________ руб. ____ коп. ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

5) приобретение автотранспортного средства __________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

в размере _________ руб. ____ коп. ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(сумма прописью)

в соответствии с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению.

Средствами областного материнского (семейного) капитала ранее ________________________

(указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся).

Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ ______________

(указать - не лишалась(ся) (лишалась(ся)

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в отношении своего ребенка (детей) _________________________________________________________________________ _;

(указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ _____________

(указать - не принималось (принималось)

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

____________________________________________________________________ ____________;

(указать - не принималось (принималось)

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные

меры государственной поддержки, _________________________________________________.

(указать - не принималось (принималось)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на улучшение жилищных условий

____________________________________________________________________ _____________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на получение образования

____________________________________________________________________ _____________

указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на компенсацию оплаты санаторно-курортного лечения (по медицинским показаниям)

____________________________________________________________________ _____________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на проведение ремонта, мероприятий по газификации электрификации и водоснабжению в жилых домах (помещениях) _________________________________________________________________________ ___

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

с Правилами направления средств (части средств) областного материнского (семейного) капитала на приобретение автотранспортного средства __________________________________________________

(указать, ознакомлен(а) (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена (предупрежден)

____________________________________________________________________ _____________

(подпись заявителя)

Я, _________________________________________________________________________ _____

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б, на обработку с целью распоряжения средствами областного материнского (семейного) капитала

следующего перечня моих персональных данных: фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование', удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных:

настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"__" _______________ 20 __ г. _________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

5. ___________________________________________________________

6. ___________________________________________________________

7. ___________________________________________________________

8. ___________________________________________________________

9. ___________________________________________________________

10. __________________________________________________________

11. ___________________________________________________________

12. __________________________________________________________

	(дата)		(подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении,

соответствуют представленным документам _______________

(подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)

Расписка-уведомление (извещение)

Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала и

документы гражданки (гражданина) _______________________________________

зарегистрированы ______________________________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

_____________________ ____________________

(дата приема заявления) (подпись специалиста)