Приложение N 5. Заявление об оказании адресной социальной помощи

Приложение N 5
к Порядку
оказания адресной
социальной помощи
проживающим в
Тульской области инвалидам
(семьям инвалидов) для
приобретения компьютеров

Директору государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" ____________________________________________ от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество) состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: ____________________________________________ _____________________________________________ (место регистрации; почтовый индекс, ____________________________________________, город, улица, дом, корпус квартира) Номер контактного телефона: ____________________________________________, Дата рождения ____________________________________________ Место рождения ____________________________________________ паспорт: _____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) СНИЛС ______________________________________

Заявление
об оказании адресной социальной помощи

Прошу оказать мне адресную социальную помощь для компенсации затрат на приобретение компьютера из средств бюджета Тульской области, так как являюсь инвалидом _______ группы (матерью (отцом) ребенка-инвалида) ________________________________ (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка инвалида)

и перечислить адресную социальную помощь на лицевой счет

____________________________________________________________________ _

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" _________20 __ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Мною представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя_________________

Заявление N ___________ и документы гр.___________________________

(per. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)