Приложение N 2. Согласие на обработку персональных данных (является приложением к заявлению о включении в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной социальной помощи)

Приложение N 2
к Порядку
оказания адресной
социальной помощи
проживающим в
Тульской области инвалидам
(семьям инвалидов) для
приобретения компьютеров

Согласие на обработку персональных данных
(является приложением к заявлению о включении в список лиц,
изъявивших желание на оказание адресной социальной помощи)

Я, _______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный(ная) по адресу _________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

паспорт _______________________________, выдан ___________________________,

(серия и номер) (дата) (кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _____

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:
(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)
(адрес представителя субъекта персональных данных)
(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)
(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне адресной социальной помощи в виде единовременной денежной выплаты для компенсации затрат на приобретение компьютера за счет средств бюджета области

следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о включении в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной социальной помощи, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2).

Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

"__" ___________ 20 __ г. ______________ ____________________

(подпись) (расшифровка подписи)