Приложение N 1. Заявление о включении в список лиц, изъявивших желание на оказание адресной социальной помощи

Приложение N 1
к Порядку
оказания адресной
социальной помощи
проживающим в
Тульской области инвалидам
(семьям инвалидов) для
приобретения компьютеров

Директору государственного учреждения Тульской области "Управление социальной защиты населения ____________________________________________" от ____________________________________________, (фамилия, имя, отчество) состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу: ____________________________________________ _____________________________________________ (место регистрации; почтовый индекс, ____________________________________________, город, улица, дом, корпус квартира), номер контактного телефона: ____________________________________________, паспорт: _____________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи)

Заявление
о включении в список лиц, изъявивших желание
на оказание адресной социальной помощи

Прошу включить меня в список лиц на оказание адресной социальной помощи для приобретения компьютеров за счет средств бюджета области, так как являюсь инвалидом ________ группы (матерью (отцом) ребенка-инвалида)

_____________________________________________________ (ненужное зачеркнуть)

(фамилия, имя, отчество, год рождения ребенка инвалида)

Сообщаю сведения о членах моей семьи по состоянию на "___" _________20 ___ г.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата и место рождения	СНИЛС	Адрес регистрации	Адрес фактического проживания	Степень родства

Мною представлены следующие документы:

1. ________________________________________________________

2. ________________________________________________________

3. ________________________________________________________

4. ________________________________________________________

5. ________________________________________________________

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя_________________

Заявление N ___________ и документы гр.___________________________

(per. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________