Приложение N 1. Заявление о предоставлении народному дружиннику единовременного денежного пособия вследствие полученного увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, причинения тяжкого, средней тяжести, легкого вреда здоровью в связи с участием в охране общественного порядка на территории Тульской области

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 17 февраля 2020 г. - Постановление Правительства Тульской области от 6 февраля 2020 г. N 43

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку
назначения и выплаты
единовременных денежных пособий
народным дружинникам и членам семьи
погибшего (умершего) народного дружинника

(с изменениями от 25 октября 2019 г., 6 февраля 2020 г.)

Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области" от ______________________________________________, (фамилия, имя, отчество) _________________________________________________ _________________________________________________ (регистрация по месту жительства; почтовый индекс, город, улица, дом, корпус, квартира), номер контактного телефона: ________________________________________________, паспорт: ________________________________________________ (серия, номер, кем выдан, дата выдачи) Снилс ___________________________________________

Заявление
о предоставлении народному дружиннику единовременного
денежного пособия вследствие полученного увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания, причинения тяжкого, средней тяжести,
легкого вреда здоровью в связи с участием в охране
общественного порядка на территории Тульской области

Прошу предоставить мне единовременное денежное пособие в соответствии с Законом Тульской области от 10 июля 2014 года N 2152-ЗТО "О регулировании отдельных вопросов деятельности народных дружин на территории Тульской области" в связи с установленным фактом причинения тяжкого, средней тяжести, легкого вреда здоровью или наступления ______ группы инвалидности и перечислить единовременное денежное пособие на лицевой счет

____________________________________________________________________ ______________

(реквизиты банка и номер лицевого счета заявителя)

Я,__________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество)

Зарегистрированный (ная) по адресу ___________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

паспорт		,	выдан		,
	(серия и номер)			(дата)		(кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ ______________

(кем и когда выдан)

(заполняется, если согласие дается представителем субъекта персональных данных) Представитель субъекта персональных данных:

(фамилия, имя, отчество представителя субъекта персональных данных)

(адрес представителя субъекта персональных данных)

(номер основного документа, удостоверяющего личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе)

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя субъекта персональных данных, при получении согласия от представителя субъекта персональных данных)

даю согласие оператору персональных данных: Государственное учреждение Тульской области "Управление социальной защиты населения Тульской области", адрес: г. Тула, ул. Плеханова, д. 48 б,

на обработку с целью предоставления мне единовременного денежного пособия вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания, причинения тяжкого, средней тяжести, легкого вреда здоровью в связи с участием в охране общественного порядка следующего перечня моих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, год, месяц, число и место рождения, возраст, адрес регистрации и адрес фактического проживания, семейное положение, степень родства, контактная информация (номер телефона), СНИЛС и иных персональных данных, указанных в заявлении о предоставлении единовременного денежного пособия вследствие увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания в связи с участием в охране общественного порядка, или в прилагаемых к указанному заявлению документах.

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Я согласен с тем, что мои персональные данные будут обрабатываться как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом, в том числе с использованием региональных информационных систем Тульской области, техническое сопровождение средств защиты информации которых осуществляется государственным автономным учреждением Тульской области "Центр информационных технологий" (адрес: 300041, г. Тула, пр. Ленина, д. 2). Срок действия согласия на обработку персональных данных: настоящее согласие на обработку персональных данных действует со дня его подписания до отзыва, который может быть осуществлен путем подачи моего личного письменного заявления в адрес оператора персональных данных.

	"___" __________ 20__г.					".
		(подпись)			(расшифровка подписи)

Мною представлены следующие документы:

1. _________________________________________________

2. _________________________________________________

3. _________________________________________________

4. _________________________________________________

5. _________________________________________________

Дата подачи заявления ______________ Подпись заявителя ______________

Заявление N _________________ и документы гр. ____________________

(рег. N заявл.)

принял и проверил _______________________________________________

(дата, подпись специалиста)