Приложение N 3. Опросный лист (для клиентов - индивидуальных предпринимателей, глав крестьянских (фермерских) хозяйств)

Приложение N 3
к Перечню
документов для получения Микрозайма
субъектом малого (среднего) предпринимательства

Опросный лист
(для клиентов - индивидуальных предпринимателей,
глав крестьянских (фермерских) хозяйств)

Наименование, ИНН
Информация о наличии / отсутствии физических лиц, которые имеет возможность контролировать действия ИП (бенефициарных владельцев)	Есть * Нет
Действует ли ИП в интересах выгодоприобретателя (в частности, имеет ли действующие агентские договоры, договоры поручения, комиссии и доверительного управления)?	Да ** Нет
Сведения об источниках происхождения денежных средств и (или) иного имущества, а также для погашения задолженности перед Фондом	- Выручка предпринимателя - Финансовая помощь - Собственные средства - Займы/Кредиты Иные источники
Цели установления отношений с Фондом	- Получение микрозайма - Иное
Предполагаемый характер деловых отношений с Фондом	- Долгосрочный - Краткосрочный
Цели финансово-хозяйственной деятельности ИП	- Получение прибыли - Некоммерческая, общественная деятельность - Благотворительная деятельность
Виды договоров (контрактов), расчеты по которым ИП планирует осуществлять с использованием средств микрозайма	- Договор купли продажи - Договор оказания услуг - Договор займа - Агентский договор, договор комиссии, договор поручительства - Иные
Сведения об основных контрагентах, с которыми предполагается проведение операций с использованием средств микрозайма

* При наличии указанных лиц на каждое такое физическое лицо необходимо заполнить анкету физического лица (часть 1) и удостоверить сведения подписью и печатью индивидуального предпринимателя / главы КФХ (при наличии таковой)

** При наличии выгодоприобретателя / действующего договора в Фонд должна быть представлена анкета соответствующего вида и надлежащим образом заверенная копия договора

"__" _______________ 20 ____ г.

Должность, фамилия, имя, отчество, подпись

М.П.