Приложение N 1. Заявление о принятии на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги
"Прием заявлений, документов, а также
постановка граждан на учет в качестве
нуждающихся в жилых помещениях"

В администрацию муниципального образования город Алексин

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

_________________________________________________

(ФИО, паспортные данные, почтовый адрес,

контактный телефон, адрес эл. почты)

Заявление

Прошу Вас принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении, предоставляемом по договору социального найма, в связи с ____________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

(указать причину: отсутствие жилого помещения; обеспеченность общей площадью жилого помещения на одного члена семьи менее учетной нормы; проживание в помещении, не отвечающем установленным для жилых помещений требованиям; проживание в жилом помещении, занятом несколькими семьями, в одной из которых имеется гражданин, страдающий тяжелой формой заболевания, при которой совместное проживание невозможно)

Состав моей семьи _________ человек:

	1. Заявитель
			(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
	2. Супруг(а)
			(Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
	3.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)			(подпись)
	4.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)			(подпись)
	5.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)			(подпись)

Об изменении места жительства, состава семьи, семейного положения, а также в случае улучшения жилищных условий, когда норма общей площади жилого помещения на одного члена семьи станет равной норме предоставления жилых помещений по договору социального найма или превысит ее, или при возникновении других обстоятельств, при которых необходимость в предоставлении жилого помещения отпадет, обязуюсь проинформировать не позднее 30 рабочих дней со дня возникновения таких изменений.

"____" _____________ 20__ г.	______________________________
	(подпись заявителя)

Для получения Услуги прилагаются следующие документы:

1.__________________________________________________________________ _______________

2.__________________________________________________________________ _______________

3.__________________________________________________________________ _______________

4.__________________________________________________________________ _______________

5.__________________________________________________________________ _______________

6.__________________________________________________________________ _______________

7.__________________________________________________________________ _______________

8.__________________________________________________________________ _______________

9.__________________________________________________________________ _______________

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

__________	______/____________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

______/____________

(подпись заявителя)

________________________________________________

(руководителю органа местного самоуправления,
осуществляющего принятие на учет граждан качестве
нуждающихся в жилых помещениях)

Заявление

Я,__________________________________________________________________ ______________

(фамилия, имя, отчество гражданина-заявителя)

представляющий установленные документы в __________________________________________

___________________________________________________________________в отношении себя,

____________________________________________________________________ ______________

(наименование органа учета)

членов моей семьи:

	1.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
	2.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
	3.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)
	4.
		(родственные отношения, Ф.И.О., число, месяц, год рождения)		(подпись)

настоящим подтверждаю, что с намерением приобретения права быть признанными нуждающимися в улучшении жилищных условий в течение пяти лет, предшествующих году обращения, не совершали действий и гражданско-правовых сделок с жилыми помещениями, которые привели к уменьшению размера занимаемых семьей жилых помещений или к их отчуждению.

_________________________

(подпись)

"____" ___________ 20__ г.

Подпись гр. ____________________________________________________ подтверждаю.

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

М.П.