Приложение N 1. Форма заявления о назначении единовременных пособий при всех формах устройства ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение и выплата единовременных
пособий при всех формах устройства детей,
лишенных родительского попечения, в семью"

Форма заявления
о назначении единовременных пособий при всех формах устройства
ребенка, оставшегося без попечения родителей, в семью гражданина

Начальнику территориального отдела по

__________________________________________________________

министерства труда и социальном защиты Тульской области

от

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество усыновителя, опекуна (попечителя), приемного родителя)

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер

документа, кем выдан документ, дата его выдачи)

состоящего (состоящей) на регистрационном учете по адресу:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, город, улица, дом, корпус, квартира)

сведения о месте фактического проживания:

__________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование региона, района,

города, иного населенного пункта, улица, номер дома, корпус, квартира)

номер контактного телефона:

__________________________________________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить мне единовременное пособие при всех формах устройства детей, лишенных родительского попечения, в семью в размере _____________ руб. в соответствии с Федеральным законом от 19 мая 1995 года N 81-ФЗ "О государственных пособиях гражданам, имеющим детей" и Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009 N 1012н "Об утверждении Порядка и условий назначения и выплаты государственных пособий гражданам, имеющим детей".

В соответствии с решением органа опеки и попечительства

____________________________________________________________________ _________

(указать акт и наименование органа опеки и попечительства)

об установлении над несовершеннолетним опеки (попечительства) от _______________

N ______ (договором о приемной семье от _________ N _____________; решением суда об усыновлении, вступившим в законную силу ______________________)

(дата вступления в силу)

несовершеннолетний __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего)

________________________________________________года рождения, оставшийся без

(число, месяц, год рождения несовершеннолетней(него)

попечения родителей, передан мне под опеку (попечительство) (передан в приемную семью, усыновлен).

Единовременное пособие прошу перечислить на мое имя в

____________________________________________________________________ _________.

(наименование кредитной организации, номер лицевого счета заявителя)

Дата подачи заявления __________________ Подпись заявителя _____________________

	Заявление N		и документы гр.
		(рег. N заявления)

принял и проверил _______________________________________

(дата, подпись специалиста)