Приложение N 5. Анкета поручителя (физического лица) за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Приложение N 5
к Перечню
документов для получения
Микрозайма субъектом малого
(среднего) предпринимательства

Анкета поручителя (физического лица)
за субъект малого (среднего) предпринимательства - получателя
финансовой поддержки в виде выдачи микрозайма

Информация	Наименование
Наименование субъекта малого и среднего предпринимательства, получающего микрозайм

Общие сведения о поручителе:

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ____________ Место рождения _________________________________

Паспорт: N ______________, код подразделения, выдан _______________________

Кем выдан _________________________________________________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Семейное положение (женат (замужем) холост (не замужем) разведен (а))

Общее количество детей и их возраст ____________________________________

Количество и состав членов семьи, проживающих вместе с Вами, ___________

____________________________________________________________________ _

Лица, находящиеся на иждивении (количество, возраст):____________________

Отношение к воинской обязанности: ______________________________________

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)_________________

____________________________________________________________________ __

Где получено _________________ Специальность___________________________

Дополнительно полученное образование___________________________________

Где получено _________________ Специальность___________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий, пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________________________________________

Общий трудовой стаж: _________, стаж работы по специальности (по должности, занимаемой на день заполнения анкеты) _____________________________________

Основное место работы (полное наименование) ____________________________

должность __________________________ Стаж _________________________________

Адрес _____________________________________________________________________

телефон ___________________________________________________________________

Направление деятельности __________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода: _____________________________

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Супруг (супруга)

Ф.И.О. ____________________________________________________________________

В случае, если Ф.И.О. изменялись, укажите прежние _________________________

Дата рождения ________________ Место рождения _____________________________

Место нахождения	Почтовый индекс	Адрес			Телефон
регистрации
проживания
Статус проживания	владелец	Арендатор	другое	Мобильный телефон:
				Адрес e-mail:

Образование (высшее, н/высшее, ср. специальное, среднее)

Где получено __________________ Специальность _____________________________

Дополнительно полученное образование ______________________________________

Где получено ___________________ Специальность ____________________________

Род занятий (государственный служащий, предприниматель, военнослужащий,

пенсионер, работник сферы образования и медицины, служащий в коммерческой

организации, руководитель, рабочий, не работаю, прочее) ___________________

Общий трудовой стаж: __________ стаж работы по специальности (по должности,

занимаемой на день заполнения анкеты) _____________________________________

Основное место работы (полное наименование)________________________________

должность _______________________Стаж ______________________

Адрес ___________________________________________________________________

телефон_________________________________

Направление деятельности____________________________________________________

Сфера деятельности предприятия (бюджетная, коммерческая) __________________

Частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

срок осуществления деятельности ___________________________________________

Имеете ли Вы дополнительные источники дохода:

работа по совместительству (наименование и должность) _____________________

участие в уставном капитале предприятий и организаций (наименование) ______

частное предпринимательство (вид деятельности) ____________________________

пенсия

прочие (укажите) __________________________________________________________

не имею

Сведения о доходах, обязательствах и
собственности поручителя (залогодателя)

среднемесячный доход на семью в целом за последние 6 месяцев с учетом

дополнительных источников дохода: _________________________________, в т.ч.

поручителя (залогодателя) _________________________________________________

Крупные расходы за последний год __________________________________________

Сведения о действующих полученных Вами банковских кредитах и предоставленных поручительствах:

Наименование банка-кредитора	Сумма и валюта кредита	Заемщиком' поручителем выступаете	Дата пол умения	Дата погашения	Количество пролонгаций	Обеспечение

Наличие собственности у поручителя и ее описание:

квартира: доля в собственности _________ адрес ____________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь _____________________________________________________________

дом: доля в собственности ___________ адрес _______________________________

____________________________________________________________________ _______

общая площадь дома __________, общая площадь земельного участка ___________

садовый (дачный) участок: адрес ___________________________________________

общая площадь ___________ дом (коттедж) на участке (общая площадь) ________

автомобиль: марка _______________ модель __________________________________

год выпуска ________________ состояние _________________________ приобретен

(год) __________________ покупная стоимость _______________________________

ценные бумаги (акции): ____________________________________________________

денежные средства на счетах, включая денежные средства у брокера __________

доли в уставном капитале предприятий и организаций ________________________

катер (яхта), снегоход, мотоцикл __________________________________________

гараж (капитальный, металлический) ________________________________________

прочее ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Прочая информация

Наличие водительского удостоверения (да, нет). Категория __________________

Водительский стаж _________________________________________________________

Последний автомобиль, которым Вы управляли: марка _______ модель __________

год выпуска __________ состояние _________ на кого зарегистрирован ________

____________________________________________________________________ _______

Привлекались ли Вы к уголовной ответственности (да, нет). Срок давности, статья Уголовного кодекса Российской Федерации ____________________________

Есть ли решения суда, которые Вы не исполнили (да, нет) ___________________

Находитесь ли Вы под судом или следствием (да, нет) _______________________

Предпринимаете ли Вы действия по получению кредитов в банках (кредитных учреждениях) (да, нет) ____________________________________________________

Ф.И.О., возраст, адрес, контактный телефон ближайших родственников (укажите степень родства): _________________________________________________________

Дополнительные сведения, которые Вы хотели бы указать:

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") на предоставление

данных в бюро кредитных историй.

Я выражаю (указать собственноручно: "Согласие" или "Несогласие") на запрос информации

о моей кредитной истории в бюро кредитных историй.

Удостоверяю, что вышеуказанная информация является достоверной и может быть подтверждена, в случае необходимости документально.

Выражаю согласие на полную проверку достоверности вышеуказанных данных.

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю Микрокредитной компании Тульский обл