Приложение N 3. Образец запроса физического лица

Приложение N 3
к регламенту

Образец запроса физического лица

Главе администрации

муниципального образования

Киреевский район

Ф.И.О. заявителя_________________________________

(Фамилия, имя, отчество полностью)

_________________________________

Домашний адрес:_________________________________

(почтовый индекс и адрес)

______________________________________

______________________________________

Контактный телефон______________________________

Адрес электронной почты:_________________________

Прошу выдать заверенную копию (выписку из) постановления (распоряжения) администрации муниципального образования Киреевский район

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

(наименование постановления (распоряжения)

_______________от ____________ N ____________ в _______ экземплярах.

____________________________________________________________________ ______________

(необходимо указать причину, цель запроса)

*Конечный результат предоставления Услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе; направить по электронной почте, представить с использованием Портала государственных и муниципальных услуг (функций) в форме электронного документа (нужное подчеркнуть).

_________________________	____________________________
(дата)	(подпись заявителя)

Согласие
на обработку персональных данных гражданина, обратившегося за предоставлением муниципальной услуги

В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, необходимых для предоставления муниципальной услуги при условии, что обработка персональных данных осуществляется строго лицом, уполномоченным на осуществление работы с персональными данными, обязанным сохранять служебную информацию, ставшую ему известной в связи с исполнением должностных обязанностей.

Специалист, получающий для работы конфиденциальный документ, несет ответственность за сохранность носителя и конфиденциальность информации.

Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

___________/__________

(подпись заявителя)