Приложение 2. Заявление родителей (законных представителей) о приеме в муниципальное образовательное учреждение

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Новомосковска Тульской области от 16 мая 2016 г. N 1511 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу со дня официального обнародования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Зачисление в образовательное учреждение"

(с изменениями от 16 мая 2016 г.)

Заявление
о приеме в муниципальное общеобразовательное
учреждение (далее - МОУ)

Куда: ________________________

Наименование МОУ

______________________________

______________________________

______________________________

Кому: ________________________

Ф.И.О. должностного лица

______________________________

1. Сведения о ребенке/обо мне:

1.1. Фамилия: _________________________________________________________

1.2. Имя: _____________________________________________________________

1.3. Отчество (при наличии): __________________________________________

1.4. Дата и место рождения: ___________________________________________

1.5. Сведения о свидетельстве о рождении или ином документе, удостоверяющем личность ребенка/меня:

1.5.1. Наименование документа: ________________________________________

1.5.2. Серия: ________________________ Номер: _________________________

1.6. Адрес места жительства: __________________________________________

1.7. Сведения об адресе регистрации по месту жительства/пребывания ребенка/меня:

_____________________________________________________________

1.8. Сведения об аттестате об основном общем образовании (при приеме в МОУ для получения среднего образования): _________________________________________________________

2. Сведения о заявителе:

2.1. Фамилия: _________________________________________________________

2.2. Имя: _____________________________________________________________

2.3. Отчество (при наличии): __________________________________________

2.4. Сведения об основном документе, удостоверяющем личность заявителя:

2.4.1. Тип документа: _________________________________________________

2.4.2. Серия: ________________________ Номер: _________________________

2.4.3. Кем и где выдан: _______________________________________________

2.4.4. Дата выдачи: ___________________________________________________

3. Способ информирования заявителя (указать не менее двух):

3.1. Почта (с указанием индекса): _____________________________________

____________________________________________________________________ _______

3.2. Контактные телефоны родителей (законных представителей)/мой: _____

____________________________________________________________________ _______

3.3. Электронная почта (E-mail): ______________________________________

3.4. Я проинформирован(а) о том, что МОУ не несет ответственности за неполучение извещений заявителем в случае непредставления заявителем сведений об изменении адреса (почтового, электронного), номера телефона заявителя, за действия третьей стороны, не зависящие от МОУ.

4. Образовательная программа:

4.1. общеобразовательная ______________________________________________

4.2. адаптированная основная общеобразовательная программа

____________________________________________________________________ _______

Я, руководствуясь ч. 3 ст. 55 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации" и на основании рекомендаций

____________________________________________________________________ _______

(наименование психолого-медико-педагогической комиссии)

от "____" ______________ 20____ г. N ________________, даю свое согласие на обучение моего ребенка по адаптированной основной общеобразовательной программе.

5. Иные сведения и документы: _________________________________________

6. С уставом МОУ, лицензией на осуществление образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, с образовательными программами ознакомлен(а).

7. Дата и время подачи заявления: _____________________________________ фиксируется из АСУ СО ТО

	Подпись заявителя: ______________________/_____________________________
	Ф.И.О. заявителя