Приложение N 1. Подписной лист на выдвижение кандидата на должность Президента КБР избирательным объединением, избирательным блоком

Приложение N 1

к Закону

Кабардино-Балкарской

Республики "О выборах Президента

Кабардино-Балкарской Республики"

Подписной лист
Выборы Президента Кабардино-Балкарской Республики

   Номер регистрационного свидетельства ______________________________

   Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

   объединением _______________________________ кандидатом на должность

   Президента Кабардино-Балкарской Республики ________________________,

   родившегося ________________ работающего  __________________________

   проживающего _______________________________________________________

   /-------------------------------------------------------------------\

   | N |Фамилия, имя,|  Дата  |  Адрес   | Серия и номер |Дата |Подпись|

   |п/п|  отчество   |рождения|  места   | паспорта или  |подпи|       |

   |   | (инициалы)  |        |жительства|заменяющего его|сания|       |

   |   |             |        |          |    документа  |     |       |

   |---+-------------+--------+----------+---------------+-----+-------|

   |1  |             |        |          |               |     |       |

   |---+-------------+--------+----------+---------------+-----+-------|

   |2  |             |        |          |               |     |       |

   \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта

     или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

     _________________

     (Подпись и дата)

     Уполномоченный избирательного объединения, избирательного блока:

     ____________________________________________________________________

     (Фамилия, имя,  отчество,  место жительства,  серия и номер паспорта

     или  заменяющего   его  документа  уполномоченного    избирательного

     объединения, избирательного блока)

     _________________

     (Подпись и дата)