Приложение N 2. Форма. Подписной лист

Приложение N 2

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

от 11 сентября 1997 г. N 29-РЗ

Подписной лист

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Совета Представителей Парламента Кабардино-Балкарской Республики от избирательного объединения "Луч" по многомандатному N 10 Предгорному избирательному округу Шогенова Мухамеда Адамовича, родившегося 20 июня 1950 г., работающего врачом в г. Баксане, проживающего в г. Баксан.

    /-------------------------------------------------------------\

    | N  |Фамилия,| Год рождения | Адрес | Серия и   |  Подпись и |

    |п/п | имя,   | (в возрасте  | места | номер пас |  дата ее   |

    |    |отчество| 18 лет -     | житель| порта или |  внесения  |

    |    |        | число и      | ства  | заменяюще |            |

    |    |        | месяц рожде  |       | го   его  |            |

    |    |        | ния)         |       | документа |            |

    |----+--------+--------------+-------+-----------+------------|

    | 1. |        |              |       |           |            |

    | 2. |        |              |       |           |            |

    | 3. |        |              |       |           |            |

    \-------------------------------------------------------------/

    Подписной лист удостоверяю ________________________________________

    ___________________________________________________________________

    (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

    или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

    Уполномоченный представитель избирательного объединения:

    ___________________________________________________________________