Приложение N 1. Заявление о предоставлении статуса нуждающихся в адресной социальной помощи семьи или одиноко проживающего гражданина

Приложение N 1

к Положению

об условиях, порядке назначения и выплаты адресной

социальной помощи малоимущим семьям и одиноким гражданам,

проживающим в Кабардино-Балкарской Республике

                                       В ________________________________

                                       от _______________________________

                                       прописанного/ой __________________

                                       __________________________________

                                                 (почт, индекс)

                                       __________________________________

                                         (район, город/село, улица, дом)

                                       тел.: ____________________________

Заявление

     Прошу предоставить моей семье/мне (для одиноко проживающих граждан)

_________________________________________________________________________

                           (ненужное зачеркнуть)

     статус  нуждающейся  в  адресной  социальной  помощи   семьи/одиноко

проживающего нуждающегося в адресной социальной помощи гражданина

_________________________________________________________________________

                           (ненужное зачеркнуть)

Сведения, необходимые для принятия решения, представляю в декларации о доходах.

Я ознакомлен с тем, что:

статус нуждающейся в адресной социальной помощи семьи (одиноко проживающего нуждающегося в адресной социальной помощи гражданина) предоставляется:

- только по месту прописки;

- при наличии трудоспособных членов семьи, не имеющих оплачиваемой работы и не получающих очное образование (необходимо представление справки об их постановке на учет в службе занятости населения):

- семья заявителя (одиноко проживающий гражданин) несет ответственность за достоверность сведений, внесенных в декларацию о доходах, а также за своевременность извещений об их изменениях*.

В течение десяти дней обязуюсь сообщить об изменениях, происшедших в материальном положении, против проверки представленных мной сведений и посещения семьи социальным работником не возражаю.

     Паспортные данные:__________________________________________________

                                  (серия, когда, кем выдан)

________________________________________________  подпись заявителя, дата

*В случае установления недостоверности указанных в декларации о доходах сведений, а также в случае, если в течение 10 дней не поступило извещение о происшедших изменениях, семья заявителя (одиноко проживающий гражданин) лишается адресной поддержки со дня составления соответствующего акта и несет материальную ответственность. При этом взыскивается сумма, равная стоимостной величине ранее предоставленной помощи, а также штраф в трехкратном размере стоимостной величины помощи, предоставленной за последний месяц.