Приложение N 4. Форма. Подписной лист

Приложение N 4

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

от 27 августа 2003 г. N 78-РЗ

Подписной лист
выборы Президента Кабардино-Балкарской Республики

          "__" _______ 200_ года Кабардино-Балкарская Республика

   Номер регистрационного свидетельства: ____________________________

   Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем самовыдвижение  кандидата на

   должность  Президента  Кабардино-Балкарской  Республики гражданина

   _____________,  родившегося ____________,  работающего __________,

   проживающего _____________________________________________________

   __________________________________________________________________

   __________________________________________________________________

   /-----------------------------------------------------------------\

   | N  |Фамилия,|Год рожде-|Адрес ме-|Серия и номер|Подпись|Дата    |

   |п/п |имя, от-|ния (в    |ста жи-  |(номер), дата|       |внесения|

   |    |чество  |возрасте  |тельства |выдачи       |       |подписи |

   |    |        |18 лет -  |         |паспорта или |       |        |

   |    |        |число и   |         |заменяющего  |       |        |

   |    |        |месяц     |         |его документа|       |        |

   |    |        |рождения) |         |             |       |        |

   |----+--------+----------+---------+-------------+-------+--------|

   | 1. |        |          |         |             |       |        |

   |----+--------+----------+---------+-------------+-------+--------|

   | 2. |        |          |         |             |       |        |

   |----+--------+----------+---------+-------------+-------+--------|

   | 3. |        |          |         |             |       |        |

   \-----------------------------------------------------------------/

   Подписной лист удостоверяю:  _______________________________________

   ____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия, номер и дата

   выдачи  паспорта  или заменяющего  его  документа  лица, собиравшего

   подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

   Кандидат (доверенное лицо кандидата): ______________________________

   ____________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание:

Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 20 Закона Кабардино-Балкарской Республики "О выборах Президента Кабардино-Балкарской Республики".