Приложение 4. Форма. Подписной лист

Приложение 4

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 августа 2003 г. N 74-РЗ

Подписной лист

    Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                     "___" _____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

     ____________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

     муниципального образования (населенного пункта, района))

     от избирательного объединения ___________________________________ по

     одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы, должность,

     место жительства)

     /-----------------------------------------------------------------\

     |NN |Фамилия,  |Год рождения (в|Адрес     |Серия и номер|Подпись и|

     |п/п|имя,      |возрасте 18 лет|места     |паспорта или |дата ее  |

     |   |отчество  |- дополнительно|жительства|документа,   |внесения |

     |   |          |число и месяц  |          |заменяющего  |         |

     |   |          |рождения)      |          |паспорт      |         |

     |   |          |               |          |гражданина   |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |1. |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |2. |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |   |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |   |          |               |          |             |         |

     \-----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

     документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования

     или  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места  жительства   лица,

     собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

     внесения)

     Примечание.  В  случае  наличия   у   кандидата,   данные   которого

     указываются в подписном листе, неснятой и непогашенной  судимости  в

     подписном  листе   указываются   номер   (номера)   и   наименование

     (наименования)  статьи  (статей)   Уголовного   кодекса   Российской

     Федерации, на основании которой (которых) был  осужден  кандидат,  а

     также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с

     Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных  республик,

     статьи (статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был

     осужден в  соответствии  с  указанными  законодательными  актами  за

     деяния, признаваемые преступлением  действующим  Уголовным  кодексом

     Российской Федерации,  с  указанием  наименования  этого  закона.  В

     случае наличия у кандидата помимо гражданства  Российской  Федерации

     гражданства  иностранного  государства   в   подписном   листе   это

     указывается с указанием наименования  соответствующего  иностранного

     государства. В  подписном  листе  указываются  также  принадлежность

     кандидата к общественному объединению, если  о  членстве  в  нем  он

     указал в заявлении о согласии баллотироваться.