Приложение 3. Форма. Подписной лист

Приложение 3

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

от 20 августа 2003 г. N 74-РЗ

Подписной лист

    Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                      "___" ____________ ______ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

     ____________________________________________________________________

     (наименование представительного органа местного самоуправления

     муниципального образования (населенного пункта, района)) по

     одномандатному (многомандатному) избирательному округу N ___________

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы, должность,

     место жительства)

     /-----------------------------------------------------------------\

     |NN |Фамилия,  |Год рождения (в|Адрес     |Серия и номер|Подпись и|

     |п/п|имя,      |возрасте 18 лет|места     |паспорта или |дата ее  |

     |   |отчество  |- дополнительно|жительства|документа,   |внесения |

     |   |          |число и месяц  |          |заменяющего  |         |

     |   |          |рождения)      |          |паспорт      |         |

     |   |          |               |          |гражданина   |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |1. |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |2. |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |   |          |               |          |             |         |

     |---+----------+---------------+----------+-------------+---------|

     |   |          |               |          |             |         |

     \-----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и  дата  выдачи  паспорта  или

     документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием  наименования

     или  кода  выдавшего  его  органа,  адрес  места  жительства   лица,

     собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

     ____________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

     внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

     полномочия на непостоянной основе,  в  подписном  листе  указываются

     сведения   об   этом   одновременно   с    указанием    наименования

     представительного органа. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и

     непогашенной судимости в подписном листе указываются номер  (номера)

     и наименование (наименования)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса

     Российской Федерации, на основании  которой  (которых)  был  осужден

     кандидат, а также статьи (статей) уголовного  кодекса,  принятого  в

     соответствии с Основами  уголовного  законодательства  Союза  ССР  и

     союзных республик, статьи (статей) закона иностранного  государства,

     если   кандидат   был   осужден   в   соответствии   с    указанными

     законодательными  актами  за  деяния,   признаваемые   преступлением

     действующим Уголовным кодексом  Российской  Федерации,  с  указанием

     наименования этого закона.  В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

     гражданства   Российской    Федерации    гражданства    иностранного

     государства  в  подписном  листе   это   указывается   с   указанием

     наименования соответствующего иностранного государства. В  подписном

     листе указываются также  принадлежность  кандидата  к  общественному

     объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о  согласии

     баллотироваться.