Приложение 4. Форма. Подписной лист

Приложение 4

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

от 6 августа 2003 г. N 72-РЗ

Подписной лист

Выборы депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики
"__" ____________ ____ года

     Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом  в

     депутаты    Парламента    Кабардино-Балкарской    Республики    от

     избирательного объединения _______________________________________

     по одномандатному избирательному округу N ________________________

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, год рождения, место работы, должность,

     __________________________________________________________________

     место жительства)

     /----------------------------------------------------------------\

     |   |Фамилия,  |Год рождения |Адрес места жи-  |Серия и  |Подпись|

     |   |имя,      |(в возрасте  |тельства         |номер    |и дата |

     |   |отчество  |18 лет - чис-|                 |паспорта |ее вне-|

     |   |          |ло и месяц   |                 |или заме-|сения  |

     |   |          |рождения)    |                 |няющего  |       |

     |   |          |             |                 |его доку-|       |

     |   |          |             |                 |мента,   |       |

     |   |          |             |                 |дата вы- |       |

     |   |          |             |                 |дачи     |       |

     |---+----------+-------------+-----------------+---------+-------|

     |---+----------+-------------+-----------------+---------+-------|

     |---+----------+-------------+-----------------+---------+-------|

     |---+----------+-------------+-----------------+---------+-------|

     |---+----------+-------------+-----------------+---------+-------|

     \----------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю:

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя,  отчество,  серия, номер и дата выдачи паспорта или

     документа,   заменяющего   паспорт   гражданина,    с    указанием

     наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства

     лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

     __________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее

     внесения)

     Примечание. В случае наличия у кандидата  неснятой  и  непогашенной

     судимости  в  подписном  листе   указываются   номер   (номера)   и

     наименование  (наименования)  статьи  (статей)  Уголовного  кодекса

     Российской Федерации, на основании которой  (которых)  был  осужден

     кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса,  принятого  в

     соответствии с Основами уголовного  законодательства  Союза  ССР  и

     союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства,

     если   кандидат   был   осужден   в   соответствии   с   указанными

     законодательными  актами  за  деяния,  признаваемые   преступлением

     действующим Уголовным кодексом Российской  Федерации,  с  указанием

     наименования этого закона. В  случае  наличия  у  кандидата  помимо

     гражданства   Российской   Федерации    гражданства    иностранного

     государства  в  подписном  листе  это   указывается   с   указанием

     наименования соответствующего иностранного государства.