Приложение 2. Форма. Подписной лист

Приложение 2

к Закону

Кабардино-Балкарской Республики

"О выборах главы муниципального образования"

Подписной лист

     Выборы главы _________________________________ "___" _______ __ года

                  (наименование должности главы муниципального

                                образования)

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

     должность главы ____________________________________________________

     от избирательного объединения (избирательного блока) ______________

     гражданина Российской Федерации ___________________________________,

     родившегося _______________________________________________________,

     работающего _______________________________________________________,

     проживающего ______________________________________________________.

    /-------------------------------------------------------------------\

    | N | Фамилия,|Год рождения (в    |Адрес     |Серия, номер|Подпись и|

    |п/п| имя,    |возрасте 18 лет -  |места     |паспорта или|дата ее  |

    |   | отчество|дополнительно число|жительства|документа,  |внесения |

    |   |         |и месяц рождения)  |          |заменяющего |         |

    |   |         |                   |          |паспорт     |         |

    |   |         |                   |          |гражданина  |         |

    |---+---------+-------------------+----------+------------+---------|

    | 1.|         |                   |          |            |         |

    |---+---------+-------------------+----------+------------+---------|

    | 2.|         |                   |          |            |         |

    \-------------------------------------------------------------------/

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                                 (собственноручно указанные фамилия, имя,

     ____________________________________________________________________

     отчество, год рождения, серия, номер и дата выдачи паспорта или

               документа, заменяющего паспорт гражданина,

     ____________________________________________________________________

     с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места

                   жительства лица, собиравшего подписи,

     ____________________________________________________________________

                      его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата

               ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе