Приложение N 11. Список уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 11

(обязательная форма)

Утверждена

постановлением Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 октября 2008 г. N 32/12-8

Список
уполномоченных представителей избирательного объединения

            ____________________________________________________

                  (наименование избирательного объединения)

1.________________________ дата рождения _______ _____________ _____года,

  (фамилия, имя, отчество)               (число)   (месяц)     (год)

объем полномочий:________________________________________________________

                (для уполномоченных представителей по финансовым вопросам

                   указывается объем полномочий согласно доверенности,

                               удостоверенной нотариально)

вид документа__________________________________ _________________________

                  (паспорт или документ,        (серия и номер документа)

              заменяющий паспорт гражданина)

выдан __________________________________________________________________,

      дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

основное место работы или службы, должность, род занятий_________________

_________________________________________________________________________

                 (наименование основного места работы

_________________________________________________________________________

         или службы, должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

      (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                       или муниципальной службе)

адрес места жительства___________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

         город, иной населенный # улица, дом, корпус, квартира)

номер телефона___________________________________________________________

                        указывается с телефонным кодом города

2. ...

_________________   __________________   ________________________

    (должность)          (подпись)          (инициалы, фамилия)

             МП

избирательного объединения

Примечания. 1. В строке "вид документа" указывается паспорт