Приложение N 22. Заявление о согласии быть доверенным лицом

Приложение N 22

к постановлению Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 октября 2008 г. N 32/12-8

(рекомендуемая форма)

                                                 В Избирательную комиссию

                                          Кабардино-Балкарской Республики

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю   согласие   быть   доверенным   лицом   избирательного   объединения

_________________________________________________________________________

                      (наименование избирательного объединения)

при  проведении  выборов   депутатов   Парламента   Кабардино-Балкарской

Республики четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ______ ________ ______года, гражданство __________________,

              (число) (месяц)  (год)

вид документа_____________________________________________  _______ _____

       паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина  серия   номер

выдан __________________________________________________________________,

                                 дата выдачи

место работы ____________________________________________________________

             (наименование основного места работы или службы, должность,

                             при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

       (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                          или муниципальной службе)

адрес места жительства _________________________________________________,

               (наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

                     иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                 (номер телефона с указанием кода города)

Подтверждаю,   что   я   не   подпадаю   под  ограничения, установленные

частью 2 статьи 38 Закона  Кабардино-Балкарской  Республики  "О  выборах

депутатов Парламента Кабардино-Балкарской Республики".

                                                            _____________

                                                              (подпись)

                                                            _____________

                                                                (дата)

Примечания. 1. Для граждан, проживающих в пределах территории Российской Федерации, указываются данные об адресе места жительства в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

2. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.