Приложение N 12. Заявление о согласии осуществления указанной деятельности

Приложение N 12

к постановлению Избирательной комиссии

Кабардино-Балкарской Республики

от 31 октября 2008 г. N 32/12-8

(рекомендуемая форма)

                                                В Избирательную комиссию

                                          Кабардино-Балкарской Республики

                                          от ____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество)

Заявление

Даю согласие быть _______________________________________________________

                   (указать вид полномочий уполномоченного представителя)

избирательного объединения ______________________________________________

                    (указывается наименование избирательного объединения)

при  проведении   выборов  депутатов   Парламента   Кабардино-Балкарской

Республики четвертого созыва.

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _______ _______ _____ года, место рождения _______________,

              (число) (месяц) (год)

Гражданство ____________________________________________________________,

вид документа_______________________________________________  _____ _____

         паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина  серия номер

выдан ___________________________________________________________________

                               дата выдачи

место работы ___________________________________________________________,

              (наименование основного места работы или службы, должность,

                           при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

         (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной

                           или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

_________________________________________________________________________

        город (иной населенный пункт), улица, дом, корпус, квартира)

_________________________________________________________________________

                      (номер телефона с кодом города)

                                                             ____________

                                                               (подпись)

                                                             ____________

                                                                (дата)

Примечания. 1. В заявлении указывается вид полномочий: "уполномоченный представитель избирательного объединения", "уполномоченный представитель избирательного объединения по финансовым вопросам".

2. Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются согласно паспорту или документу, заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.

3. Для граждан Российской Федерации, проживающих за пределами территории Российской Федерации, указываются наименование государства, а также адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.