Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе средств массовой информации Кабардино-Балкарской Республики "На исторической родине: Кабардино-Балкария - республика дружбы и согласия" в номинации

Приложение N 1

к Положению о проведении Конкурса

(для журналистов)

Заявка на участие в конкурсе средств массовой информации
Кабардино-Балкарской Республики "На исторической родине:
Кабардино-Балкария - республика дружбы и согласия" в номинации
"____________________________________________"
(от участника/заявителя)

N	Название пункта	Описание
1	Ф.И.О. участника конкурса (если опубликовано под псевдонимом, необходимо указать в скобках)
2	Должность
3	Представленные на конкурс материалы (от 3 до 5 материалов) Название, место и дата публикации/размещения в эфире (для теле и радиопрограмм) Краткая аннотация
4	Почтовый адрес участника Конкурса
5	Телефоны участника Конкурса Мобильный Рабочий Домашний
6	Электронный адрес участника Конкурса (личный)
7	Название СМИ, учредители, тираж Ф.И.О. главного редактора
8	Контакты СМИ Сайт Тел./факс Электронная почта
9	Почтовый адрес СМИ (с индексом)
10	Участие в иных профессиональных конкурсах, победы в них (год/конкурс/результат)

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчества участника)

предупрежден  о  соблюдении  Закона "Об  авторских  правах", не возражаю

против некоммерческого использования материалов (размещение в Интернете,

в печатных изданиях, на выставочных стендах) с указанием имени автора по

итогам проведения конкурса, подтверждаю правильность предоставляемых мной

данных, даю согласие с тем, что данные будут внесены в базу данных.

              Дата подачи заявки               Подпись участника Конкурса