Приложение N 2. Заявка на участие в конкурсе средств массовой информации Кабардино-Балкарской Республики "На исторической родине: Кабардино-Балкария - республика дружбы и согласия" в номинации

Приложение N 2

к Положению о проведении Конкурса

(для СМИ)

Заявка на участие в конкурсе средств массовой информации
Кабардино-Балкарской Республики "На исторической родине:
Кабардино-Балкария - республика дружбы и согласия" в номинации
"______________________________________________"
(от участника конкурса)

N	Название пункта	Описание
1.	Участник Конкурса (название СМИ)
2	Название Конкурсного материала/ автор, дата, место публикации / размещения в эфире (для теле и радиопрограмм)
3	Краткое описание конкурсного материала (программы/издания) (Аннотация)
4.	Контактное лицо от СМИ Ф.И.О., должность Мобильный телефон Рабочий телефон e-mail
5.	Контакты СМИ Сайт Тел./факс Электронная почта
6.	Почтовый адрес СМИ (с индексом)
7.	Участие в иных профессиональных конкурсах, победы в них (год/конкурс/результат)
8	Учредители, тираж Ф.И.О. главного редактора
9.	Краткое описание СМИ - Уровень распространения (федеральное, республиканское, городское и т.д.) - Основные целевые аудитории - Периодичность выпуска

Я, _____________________________________________________________________,

                      (Фамилия, имя, отчество участника)

предупрежден  о  соблюдении  Закона "Об  авторских  правах", не возражаю

против некоммерческого использования материалов (размещение в Интернете,

в печатных изданиях, на выставочных стендах) с указанием имени автора по

итогам проведения конкурса, подтверждаю правильность предоставляемых мной

данных, даю согласие с тем, что данные будут внесены в базу данных.

               Дата подачи заявки                       Подпись участника