Приложение N 3. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение N 3

Утверждена Приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 334

Акт
обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование _______________________________

____________________________________________________________________ ____________________

____________________________________________________________________ _____________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина (далее ребенок) ____

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

                (Ф.И.О., дата рождения)

Свидетельство о рождении: серия ________________ N_____________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

                    (когда и кем выдано)

паспорт: серия ___________________ N___________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

                        (когда и кем выдан)

Место жительства ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

 (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

 (адрес места фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать _________________________________________________________________________

                             (Ф.И.О.)

Дата и место рождения ________________________________________________________________

Место жительства ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Участие матери в воспитании содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _________________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

1.2. Отец _________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О.)

Дата и место рождения ________________________________________________________________

Место жительства ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) ___________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

Участие огня в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят/не состоят; проживают совместно/раздельно __

____________________________________________________________________ _____________________

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиеной ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) ____________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _____________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) __________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоений образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка _________________________________

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

Ф.И.О.	Степень родства с ребенком	Проживает постоянно/временно/не проживает	Участвует/не участвует в воспитании и содержании ребенка

3.2. Сведения об иных родственниках ребенка _____________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

                (Ф.И.О., степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семьи, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) ______________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица) _______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает _______________________________________________

           (фамилия, инициалы ребенка)

составляет __________ кв.м., состоит из __________ комнат, размер каждой комнаты: ___________

на _________ этаже в __________________ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является ________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

         (Ф.И.О., степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) _______________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.5. Санитарно-гигиенические состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) _________________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка _______________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные принадлежности и пр.) ________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи ______________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

                (имеются/отсутствуют)

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ___

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

                       (имеются/отсутствуют)

9. Дополнительные данные обследования _________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка __________________

____________________________________________________________________ _____________________

                (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

(отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком

______________________________________________

            (фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________ _____________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) ___________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающие социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

____________________________________________________________________ _____________________

Подпись лица, проводившего обследование _______________________________________________

Утверждаю Руководитель Департамента образования г.о. Нальчик ________________ (Ф.И.О.)

подпись