Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Приложение N1

Утверждена Приказом

Министерства образования и науки

Российской Федерации

от 14 сентября 2009 г. N 334

Главе местной администрации

г.о. Нальчик 3.А. Хагасову

____________________________

____________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем, либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных, установленных семейным законодательством Российской Федерации, формах

Я, _________________________________________________________________________

                (Ф.И.О.)

Гражданство __________________ Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________ _

               (когда и кем выдан)

Место жительства _________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

____________________________________________________________________ _

Место пребывания _________________________________________________________________________

               (адрес места фактического проживания)

Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном (попечителем)

Прошу выдать мне заключение о возможности быть приемным родителем

Прошу передать мне под опеку (попечительство) _______________________________________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(Ф.И.О. ребенка (детей), число, месяц, год рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяет мне взять ребенка (детей) под опеку (попечительство) либо принять в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее: ______________________________________________

   (указывается наличие

_____________________________________________________________________

у гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том

числе информация о наличии документов об образовании,

_____________________________________________________________________

о профессиональной деятельности, о прохождении программ подготовки

 кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _________________________________________________________________________

                    (Ф.И.О.)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

(подпись, дата)