Приложение N 5. Статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар

Приложение N 5

к приказу МЗ КБР, МТиСР КБР,

Управления Роспотребнадзора по КБР

от 29 сентября 2010 г. N 178-П/135-П/106

  Министерство здравоохранения                         Медицинская

документация Российской Федерации                     форма N 312/у

_________________________________                Утверждена Минздравом РФ

   (Наименование учреждения)

Статистическая карта беспризорного и безнадзорного несовершеннолетнего, доставленного в лечебно-профилактическое учреждение, имеющее стационар
N медицинской карты _______________

1. Код пациента <*> _____________________________________________

2. Ф.И.О. ______________________________________________________

3. Пол: муж. - 1, жен. - 2

4. Дата рождения _______________________________________________

5. Статус ребенка: изъят из семьи по решению суда - 1, изъят из семьи без решения суда - 2, помещен в стационар по другим причинам - 3 (заполняется на основании документа или со слов лица, доставившего ребенка).

6. Кем доставлен: сотрудником ОВД - 1, гражданами - 2, самостоятельно обратился - 3.

7. Госпитализирован - 1, отказано в госпитализации - 2.

8. Осмотрен: педиатром - 1, психиатром - 2, дерматологом - 3, психонаркологом - 4, гинекологом - 5.

9. Выписан из стационара по причине: передачи родителям или законным представителям - 1, в учреждение социальной защиты населения - 2, в учреждение образования - 3, в учреждение здравоохранения (дом ребенка) - 4, в учреждение временного содержания несовершеннолетних МВД России - 5, самостоятельно покинул учреждение - 6, умер - 7, прочее - 8 (пункты с 1-го по 5-й заполняются на основании документа или со слов лиц, забирающих ребенка из стационара).

10. Диагноз по МКБ-10 основной ________________________________________,

Сопутствующие заболевания ___________________________________________

<*> Идентификационный номер пациента.