Приложение N 3. Медицинская справка на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

Приложение N 3

к приказу МЗ КБР

от 8 декабря 2010 г. N 217-П

Министерство здравоохранения СССР ____________________________ наименование учреждения

Код формы по ОКУД _________________ Код учреждения по ОКПО ____________ Медицинская документация Форма N 079/у Утверждена Минздравом СССР __________________________ 04.10.80 г. N 1030

Медицинская справка
на школьника, отъезжающего в пионерский лагерь

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

________________________________________________ возраст _____________

2. Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________ телефон __________________

3. N школы ___________ класс ________ район ___________________________

N поликлиники _________

4. Состояние здоровья (если состоит под диспансерным наблюдением, указать диагноз) _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

5. Перенесенные инфекционные заболевания (корь, скарлатина, коклюш, свинка, болезнь Боткина, ветряная оспа, дизентерия) ____________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

6. Проведенные прививки (КДС) с указанием даты последней ______________

____________________________________________________________________

7. Физическое развитие _______________________________________________

8. Физкультурная группа ______________________________________________

9. Рекомендуемый режим _____________________________________________

"..." __________________ дата выдачи справки

Подпись врача школы

или детской поликлиники ____________________________

Оборотная сторона ф. N 079/у

Заполняется врачом пионерского лагеря

Состояние здоровья и перенесенные заболевания во время пребывания

в пионерском лагере _________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Контакт с инфекционными больными ___________________________________

____________________________________________________________________

Эффективность оздоровления в пионерском лагере:

Общее состояние _____________________________________________________

Вес при поступлении ____________________ при отъезде __________________

Динамометрия _______________________________________________________

Спирометрия ________________________________________________________

Дата __________________________

Подпись врача

пионерского лагеря _________________________________

Справка подлежит возвращению в школу по месту учебы.

(Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения")