Приложение N 4. Бюджетная заявка на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения

Приложение N 4

к приказу Минздрава КБР

от 29 марта 2010 г. N 42-П

Бюджетная заявка
на перечисление субвенции на оплату дополнительной медицинской помощи из бюджета территориального фонда учреждению здравоохранения на _______________ месяц 20_ _ года

_________________________________________________________________________ ___

            (наименование учреждения здравоохранения)

Наименование показателей	Возвращено на дату подачи заявки субвенций, не использован. в предыдущем месяце (руб.)	Количество заключенных договоров	Размер денежной выплаты (руб.)	Начислено для оплаты дней очередного отпуска, переходящих на след месяцы 1 (руб.)	Коэффициент за работу в районах Крайнего Севера и приравн. к ним местностям х 2	Объем средств на осуществление денежных выплат и оплату отпусков (руб.) (гр.3 х гр.4 + гр.5) х гр.6	Налоговые начисления и страховые взносы 3	Сумма заявки на месяц (руб.) (гр.7 + гр.8)
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи-терапевты участковые	х		10 000
Врачи-педиатры участковые	х		10 000
Врачи общей практики (семейные врачи)	х		10 000
Всего врачей	Х		10 000
Медицинские сестры участковые врачей-терапевтов участковых	х		5 000
Медицинские сестры участковые врачей-педиатров участковых	х		5 000
Медицинские сестры врачей обшей практики (семейных врачей)	х		5 000
Всего медицинских сестер	х		5 000
Итого			х		х

Руководитель учреждения ___________________ / _______________________________

                    (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________________ / ___________________________________

                (подпись)         (расшифровка подписи)

М.П.

Исполнитель: ________________________________________ /______________________

                   (Ф.И.О.)                   (телефон)