Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Приказ Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 27 мая 2010 г. N 98-П "Об организации Регионального центра мониторинга безопасности лекарственных средств" (утратил силу)
- Приложение N 2. Извещение о НПР лекарственных средств
Приложение N 2. Извещение о НПР лекарственных средств
Приложение N 2
к приказу Минздрава КБР
от 27 мая 2010 г. N 98-П
Извещение
о НПР лекарственных средств
|
Наименование медицинского учреждения и имя отправителя (почтовый адрес, тел., факс) | |||||
|
I. Информация о больном |
Исход НПР (отметить I) |
||||
|
Ф.и.о./или инициалы |
возраст |
пол |
А - выздоровление без последствий |
С - без перемен |
Е - смерть, возможно, связанная с ЛС |
|
|
|
|
В - выздоровление с последствиями |
D - смерть в результате приема ЛС |
F - причина смерти неизвестна |
|
Описание НПР (включая данные лабораторных и др. исследований) | |||||
|
II. Информация о подозреваемом лекарственном средстве (ЛС) | ||||||||||
|
Подозреваемое ЛС (торговое название, международное непатентованное название, название ингредиентов, фирма-производитель) | ||||||||||
|
Разовая доза |
Суточная доза |
Частота приема |
Способ введения |
|||||||
|
|
|
|
|
|||||||
|
Сопровождалась ли отмена ЛС исчезновением НПР (отметить I) |
Да |
Нет |
Неизвестно |
|||||||
|
Отмечено ли повторение НПР после повторного назначения ЛС |
Да |
Нет |
Неизвестно |
|||||||
|
Показания к назначению ПЛС | ||||||||||
|
Дата назначения (с / до) |
Продолжительность терапии до начала НПР |
|||||||||
|
день |
||||||||||