Приложение N 1. Карта экспертной оценки качества медицинской помощи

Приложение N 1

к Положению о системе

ведомственного контроля качества

медицинской помощи

в организациях здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 19 апреля 2010 г. N 64-П

Карта
экспертной оценки качества медицинской помощи

Дата проведения экспертизы, Ф.И.О. эксперта (ов)________________________

1. Отделение ________________________________________________________

2. Ф.И.О. врача ______________________________________________________

3. Медицинская документация N (медицинская карта стационарного, амбулаторного больного, история развития ребенка)______________________

4. Ф.И.О. больного ___________________________________________________

5. Диагноз направившего учреждения (шифр МКБ-10)_____________________

6. Клинический диагноз _______________________________________________

7. Заключительный диагноз ___________________________________________

Сопутствующие заболевания _________________________________________

Осложнения ________________________________________________________

8. Пол (Мужской/Женский)____________________________________________

9. Дата рождения ___________________________________________________

10. Особые сведения (наличие инвалидности и т.д.) _____________________

Блоки	Подблоки	Баллы	Замечания
A
	a1
	a2
	a3
B
	в1
	в2
	в3
C
	c1
	c2
	c3
D
	d1
	d2
	d3
	d4
Общий балл

Резюме: