Приложение N 2. Предложение об исключении лекарственного препарата из республиканского формулярного перечня

Приложение N 2

(К приложению N 2

приказа "О Формулярной

Комиссии Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики"

от 27 мая 2010 г. N 97-П)

Предложение
об исключении лекарственного препарата из республиканского формулярного перечня

(заполняется Формулярной Комиссией лечебно-профилактического учреждения

Кабардино-Балкарской Республики и представляется в Формулярную Комиссию

Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики)

1. Международное непатентованное название лекарственного средства или наименование, заменяющее его в установленном порядке.

2. Лекарственная форма и доза.

3. Показания к применению с точки зрения жизненной необходимости и важности лекарственного средства.

4. Фармакотерапевтическая группа согласно Республиканскому формулярному списку.

5. Клинико-фармакологическое обоснование исключения из Республиканского формулярного списка.

6. Дата и номер протокола Формулярной Комиссии учреждения здравоохранения КБР по рассмотрению предложения.

7. Личные подписи всех членов Формулярной Комиссии учреждения здравоохранения КБР и печать организации.