Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Кабардино-Балкарского Территориального фонда обязательного медицинского страхования, Министерства здравоохранения Кабардино-Балкарской Республики от 16 февраля 2009 г. N 42-п/24 "Об утверждении порядка предоставления бесплатной плановой стационарной медицинской помощи медицинскими учреждениями населению Кабардино-Балкарской Республики"
- Приложение N 2. Направление на госпитализацию (консультацию)
Приложение N 2. Направление на госпитализацию (консультацию)
Приложение N 2
к приказу МЗ КБР
от 16 февраля 2009 г. N 42п/24
Направление
на госпитализацию (консультацию)
1.___________________________________________________________________
(наименование лечебно-профилактического учреждения,
направившее больного)
2.___________________________________________________________________
(наименование и адрес лечебно-профилактического учреждения,
куда и к кому направлен больной)
3.___________________________________________________________________
(Ф.И.О. больного)
4.______________________
(год рождения)
5.___________________________________________________________________
(Адрес)
6.___________________________________________________________________
(номер страхового полиса, кем выдан)
7.___________________________________________________________________
СНИЛС
8. Цель направления на консультацию (госпитализацию): для уточнения диагноза, дообследования, лечения, прочее вписать (нужное подчеркнуть) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
9. Обоснование госпитализации ______________________________________________
_________________________________________________________________________ _
10. Инструментальные и лабораторные исследования (перечислить)________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
11. Диагноз: _______________________________________________________________
____________________________________________________________________
(Шифр по МКБ 10)
____________________________________________________________________
___________________________________ ___________________
(Ф.И.О. лечащего врача) (подпись)
Зам.главного врача ЛПУ ____________________________
(подпись)
Место печати
12. Отказ в госпитализации __________________________________________________
13. Обоснование _____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
14. Рекомендовано ___________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
ФИО ответственного врача __________________________________________
(подпись)
Зам. главного врача _________________________________________________
(подпись)
Место печати
Дата __________________________