Приложение N 9. Вкладной лист Консультации выездной неонатальной реанимационной бригады ГУЗ "РДКБ" МЗ КБР

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 9

к приказу МЗ КБР

от 4 февраля 2010 г. N 14-П

Вкладной лист
Консультации выездной неонатальной реанимационной бригады ГУЗ "РДКБ" МЗ КБР

История болезни N_________ ФИО ребенка ___________________________

возраст __________ дата рождения ______________

Врач выездной реанимационной бригады (ФИО) __________________________

Дата консультации _________________ время с____________по ____________

Время

Артериальное Давление

Частота сердечных сокращений

Частота дыхания

Сатурация

Температура

Центральное венозное давление

Респираторная терапия с указанием параметров искусственной вентиляции легких.

Цель выезда:

Состояние больного:

- Тяжесть состояния обусловлена:

- Сознание

- Зрачки

- Патологическая неврологическая симптоматика

- Кожные покровы

- Слизистые

- Нарушение микроциркуляции

- Дыхание

- Тоны сердца

- Центральная гемодинамика

- Органы ЖКТ:

печень ____________ селезенка ___________ перистальтика ____________

вздутие живота _____________ отделяемое из желудка ____________ стул ______________

- Диурез

- Объем в/в инфузии (расчет)

- Лабораторные данные:

Динамика состояния за период наблюдения:

Манипуляции и лечебные мероприятия:

Проба на перекладывание:

Заключение:

Подпись врача выездной

реанимационной бригады