Приложение 6. Аттестационный лист

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение 6

Аттестационный лист

1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________

2. Год рождения ____________________ 3. Пол __________________

4. Сведения об образовании ___________________________________

                         (учебное заведение, год окончания)

_______________________________________________________________

     (специальность по образованию, N диплома, дата выдачи)

4. Сведения о послевузовском и дополнительном профессиональном образовании (интернатура, клиническая ординатура, аспирантура, повышение квалификации)

Вид образования	Год обучения	Место обучения	Название цикла, курса обучения

5. Работа по окончании вуза (по записям трудовой книжки и справкам о работе по совместительству):

с ___ по ____ ____________________________________________________

                (должность, наименование учреждения,

                         местонахождение)

с ___ по ____ ____________________________________________________

с ___ по ____ ____________________________________________________

с ___ по ____ ____________________________________________________

с ___ по ____ ____________________________________________________

с ___ по ____ ____________________________________________________

6. Стаж работы в учреждениях здравоохранения _______ лет

7. Специальность _____________________________________________

                         (по профилю аттестации)

8. Стаж работы по данной специальности ___________ лет

9. Другие специальности __________ Стаж работы - _________ лет

10. Квалификационная категория по аттестуемой специальности

_______________________________________________________________

               (указать имеющуюся, год присвоения)

11. Квалификационные категории по другим специальностям

_______________________________________________________________

              (указать имеющуюся, год присвоения)

12. Ученая степень ______________________________________________

                     (год присвоения, N диплома)

13. Ученое звание _______________________________________________

                     (год присвоения, N диплома)

14. Научные труды (печатные) _____________________________________

                         (количество статей, монографий и т.д.)

15. Изобретения, рационализаторские предложения, патенты

________________________________________________________________

      (Регистрационные номера удостоверений, дата выдачи)

16. Знание иностранного языка ________________________________

17. Почетные звания __________________________________________

_______________________________________________________________

18. Служебный адрес, телефон _________________________________

19. Домашний адрес, телефон __________________________________

20. Характеристика на специалиста: (результативность деятельности специалиста, деловые и профессиональные качества (ответственность, требовательность, объем и уровень умений, практических навыков и др.): врачебные ошибки, приведшие к нежелательным последствиям, знание и использование деонтологических принципов, повышение профессиональной компетенции, использование на практике современных достижений медицины и т.д. Разделы специальности, методы, методики, которыми специалист владеет в совершенстве, уникальные методы, приемы, технологии, освоенные специалистом и т.п.)

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

_______________________________________________________________

Руководитель организации __________ __________________________

                       (подпись) (фамилия, имя, отчество)

Место печати      Дата

21. Заключение независимого специалиста аттестационной комиссии по отчету о деятельности врача: _________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

___________________________________________________________________

 (подпись независимого специалиста) (фамилия, имя, отчество)