Приложение N 5. Сведения о деятельности центра здоровья

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 5

к Приказу Министерства здравоохранения

Кабардино-Балкарской Республики

от 15 декабря 2009 г. N 424-П

Отраслевое статистическое наблюдение

Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Возможно предоставление в электронном виде

Сведения
о деятельности центра здоровья за _______________ ______ года

Представляют:	Сроки представления		Форма N 68
Государственные учреждения здравоохранения субъектов Российской Федерации и учреждения здравоохранения муниципальных образований, имеющие в своем составе Центр здоровья: - органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации;	10 числа следующего за отчетным периодом месяца		Утверждена Приказом Минздравсоцразвития России от 19 августа 2009 г. N 597н
Органы исполнительной власти субъекта Российской Федерации - Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации	20 числа следующего за отчетным периодом месяца		(ежемесячная, годовая)

Наименование отчитывающейся организации:

Почтовый адрес: _________________________________________________________ Выход в Интернет: _______________________________________________________

1. Общие сведения

1.1. Структура центра здоровья

(1001)

Наименование подразделений и кабинетов	N строки	Всего
1	2	3
	01
	02
	03
	04
	05
	06
	07
- прочие <*>	08

<*> Указать какие.

1.2. Штаты центра здоровья на конец отчетного года

(1200)

Наименование	N строки	Число должностей				Наличие квалификационной категории
		штатные	занятые	физических лиц
				основные работники	совместители	высшая	I	II
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Врачи - всего, в том числе:	01
руководитель	02
врачи <*>	03
Средний медицинский персонал	18
Прочий персонал	19
Всего по Центру здоровья	20

<*> Врач, прошедший тематическое усовершенствование по формированию

здорового образа жизни и медицинской профилактике.

1.3. Оборудование

(1300)

Наименование	N строки	Всего единиц
1	2	3
Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития	01
Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)	02
Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса	03
Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)	04
Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)	05
Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)	06
Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма	07
Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	08
Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче	09
Смокелайзер	10
Кардиотренажер	11
Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)	12
Весы медицинские для взвешивания грудных детей	13
Комплект оборудования для зала лечебной физической культуры	14
Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни	15

2. Деятельность центра здоровья

2.1. Контингенты обратившихся граждан

(2001) Взрослые (18 лет и старше)

Наименование	N строки	Всего	Из них повторно	Из них выявлено:		Назначено индивидуальных планов	Направлено
				здоровых	с функциональными расстройствами		к врачам-специалистам Центра здоровья	в АПУ	в стационар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
обратившиеся в Центр здоровья - всего, в том числе:	01
самостоятельно	02
направленные ЛПУ по месту прикрепления	03
направленные из стационаров после острого заболевания	04
направленные врачом, ответственным за проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан с I (практически здоров) и II (риск развития заболеваний) группами состояния здоровья	05
направленные работодателем по заключению врача, ответственного за проведение углубленных медицинских осмотров с I и II группами состояния здоровья	06

(2002) Дети (0-17 лет включительно)

Наименование	N строки	Всего	Из них повторно	Из них выявлено:		Назначено индивидуальных планов	Направлено
				здоровых	с функциональными расстройствами		к врачам-специалистам Центра здоровья	в АПУ	в стационар
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
обратившиеся в Центр здоровья - всего, в том числе:	01
самостоятельно	02
дети, у которых решение о посещении Центра здоровья принято родителями (или другим законным представителем) самостоятельно	03
направленные ЛПУ по месту прикрепления	04
направленные медицинскими работниками образовательных учреждений	05
направленные из стационаров после острого заболевания	06

(2003)

	N строки	В возрасте
		0-14 лет	15-17 лет
1	2	3	4
Из общего числа детей, обследованных в Центре здоровья, выявлено	01
здоровых	02
с функциональными расстройствами	03
назначено индивидуальных планов	04
направлено: к врачам-специалистам Центра здоровья	05
в ЛПУ	06
в стационар	07

2.2. Посещения центра здоровья

(2004) Всего посещений ________ 1, из них дети (0-17 лет включительно) ____ 2.

2.3. Осмотрено врачами

(2003)

Осмотрено врачами	N строки	Из числа граждан, осмотренных врачами, выявлено
		здоровых				с функциональными расстройствами				направлено к специалистам Центра здоровья
		всего	в т.ч. детей 0-17 лет	из них		всего	в т.ч. детей 0-17 лет	из них		всего	в т.ч. детей 0-17 лет	из них
				0-14 лет	15-17 лет			0-14 лет	15-17 лет			0-14 лет	15-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14
	01
	02
	03
	04
	05
	06
	07
	08
	09
	10
	11
	12
	13
	14
	15
Всего	16

2.3. Обследовано в кабинете тестирования

(2004)

Наименование оборудования	N строки	Число обследованных		Количество проведенных обследований		Число отклонений от нормы
		всего	в том числе детей 0-17 лет	всего	в том числе детей 0-17 лет	всего	в том числе детей 0-17 лет
1	2	3	4	5	6	7	8
Аппаратно-программный комплекс для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма с комплектом оборудования для измерения параметров физического развития	01
Система скрининга сердца компьютеризированная (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей)	02
Система ангиологического скрининга с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса	03
Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)	04
Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)	05
Экспресс-анализатор для определения общего холестерина и глюкозы в крови (с принадлежностями)	07
Оборудование для определения токсических веществ в биологических средах организма	08
Анализатор окиси углерода выдыхаемого воздуха с определением карбоксигемоглобина	09
Анализатор котинина и других биологических маркеров в крови и моче	10
Смокелайзер	11
Кардиотренажер	12
Пульсоксиметр (оксиметр пульсовой)	13
Весы медицинские для взвешивания грудных детей	14
Комплект оборудования для зала лечебной физической культуры	15
Комплект оборудования для наглядной пропаганды здорового образа жизни	16

2.4. Деятельность кабинета ЛФК

(2004) Коды по ОКЕИ: человек - 792, единица - 642

	N строки	Всего
1	2	3
Число лиц, закончивших лечение, - всего	01
из общего числа лиц, закончивших лечение, - дети 0-17 лет включительно	02
Число отпущенных процедур - всего	03

2.5. Школы здоровья

	N строки	Всего	Из них детей (0-17 лет включительно)
1	2	3
Число лиц, обученных основам здорового образа жизни, - всего	01
Число лиц, обученных в "школах", - всего	03
в том числе: школе профилактики артериальной гипертензии	04
школе профилактики заболеваний суставов и позвоночника	05
школе профилактики бронхиальной астмы	06
школе профилактики сахарного диабета	07
прочие школы	08

Руководитель

организации ______________________ ______________________________

                   (Ф.И.О.)             (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за

составление формы _______________________ __________________ ____

                       (должность)       (Ф.И.О.)    (подпись)

________________________    "__" ________________ 200_ г.

(N контактного телефона)     (дата составления документа)