Приложение N 3. Заявление о переоформлении свидетельства об аккредитации

Приложение N 3

к Положению об аккредитации граждан

и организаций, привлекаемых Минобрнауки КБР

к проведению мероприятий по государственному

контролю (надзору) в сфере образования

(форма)

Заявление
о переоформлении свидетельства об аккредитации

В _______________________________________________________________

(указывается наименование органа по аккредитации)

1. От ____________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Информация о свидетельстве об аккредитации эксперта, экспертной организации:

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(указываются регистрационный номер свидетельства

об аккредитации, дата выдачи,

_________________________________________________________________

срок действия свидетельства об аккредитации,

_________________________________________________________________

полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина, которым выдано свидетельство об аккредитации,

_________________________________________________________________

вид деятельности, при проверке которого данное лицо может быть привлечено в качестве эксперта, экспертной организации)

3. Основания для переоформления свидетельства об аккредитации:

а) _______________________________________________________________

(реорганизация в форме преобразования экспертной организации, изменение ее наименования или места нахождения либо изменение фамилии, имени, отчества эксперта или места его жительства)

б) _______________________________________________________________

(изменение вида деятельности)

4. Информация о заявителе (заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "а" пункта 3 настоящего заявления):_______________________

_________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

Место нахождения ________________________________________________

и места осуществления деятельности ______________________________

_________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

5. Информация о новом виде деятельности, при проверке которого заявитель

может быть привлечен в качестве эксперта, экспертной организации: ___

_________________________________________________________________

(заполняется в случае оснований, указанных в подпункте "б" пункта 3 настоящего заявления)

6. Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в документ, удостоверяющий личность, - для эксперта либо в Единый государственный реестр юридических лиц - для экспертной организации:

7. К настоящему заявлению прилагаются документы по описи от "__" _____________ 20____ г.

8. Заявление составлено "___" _________ 20___ г.

___________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

__________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

_______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

М.П.