Приложение N 4. Заявление о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

Приложение N 4

к Положению об аккредитации граждан

и организаций, привлекаемых Минобрнауки КБР

к проведению мероприятий по государственному

контролю (надзору) в сфере образования

(форма)

Заявление
о продлении срока действия свидетельства об аккредитации

В ________________________________________________________________

(указывается наименование органа по аккредитации)

1. От _____________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма юридического лица или фамилия, имя и отчество гражданина)

2. Место нахождения _______________________________________________

и места осуществления деятельности ________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты)

3. Место жительства _______________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места жительства гражданина, номера телефонов, телефаксов, адреса электронной почты, реквизиты документа, удостоверяющего личность гражданина)

4. Реквизиты свидетельства об аккредитации _________________________

__________________________________________________________________

(указывается регистрационный номер свидетельства об аккредитации, дата выдачи)

__________________________________________________________________

(срок действия свидетельства об аккредитации)

5. Запрашиваемый срок продления свидетельства об аккредитации ______

__________________________________________________________________

6. К настоящему заявлению прилагается копия свидетельства об аккредитации на __ л. в ___ экз.

7. Заявление составлено "___" _________ 20___ г.

__________________ (наименование должности руководителя юридического лица)

___________________ (подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)

______________________ (инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, гражданина)