Приложение N 3. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

Приложение N 3

к приказу Министерства

здравоохранения КБР

от 17 мая 2011 г. N 104-П

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом (ОКС)

1. Настоящий Порядок регулирует вопросы организации поэтапного оказания медицинской помощи населению Кабардино-Балкарской Республики (КБР) при остром коронарном синдроме (далее ОКС).

1.1. Понятие "острый коронарный синдром" включает в себя такие заболевания как острый инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию.

2. Медицинские организации КБР, задействованные в оказании медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

2.1. Государственное учреждение здравоохранения "Республиканская клиническая больница" МЗ КБР как Региональный сосудистый центр.

Региональный сосудистый центр оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную медицинскую помощь взрослым больным с острым коронарным синдромом. Центр принимает пациентов:

- по направлению лечебно-профилактических учреждений, в том числе больных, переведенных из первичных сосудистых отделений;

- по направлению бригад скорой медицинской помощи;

- по самообращению.

Осуществляет консультативную и методическую помощь всем заинтересованным медицинским организациям по вопросам оказания медицинской помощи при сосудистых заболеваниях;

2.2. Первичное сосудистое отделение на базе Государственного учреждения здравоохранения "Кардиологический центр" МЗ КБР.

Первичное сосудистое отделение оказывает специализированную медицинскую помощь взрослым больным с ОКС в зоне своей ответственности. Взаимодействует с Региональным сосудистым центром по вопросам определения тактики лечения больных с ОКС после уточнения характера и тяжести патологии на основе использования современных методов диагностики.

2.3. Муниципальное учреждение здравоохранения "Станция скорой медицинской помощи" города Нальчика (далее - МУЗ "ССМП" г. Нальчика) обеспечивает в зоне своей ответственности оказание доврачебной, первой врачебной, специализированной (включая реанимационную) помощи (в том числе проведение по показаниям тромболитической терапии) больным с ОКС, транспортировку пациентов в Региональный сосудистый центр и первичное сосудистое отделение на базе ГУЗ "Кардиологический центр" при соблюдении условий полного оказания помощи и транспортабельности;

- МУЗ "Станция скорой медицинской помощи" г.о. Баксан и Прохладный, а также бригады скорой медицинской помощи МУЗ районов республики, обеспечивающие оказание в зоне своей ответственности доврачебной и первой врачебной медицинской помощи, транспортировку больных с ОКС в первичное сосудистое отделение и региональный сосудистый центр при соблюдении условий полного оказания медицинской помощи и транспортабельности

- МУ муниципальных образований Кабардино-Балкарской Республики, обеспечивающие прием и оказание специализированной медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями, не требующими госпитализации в первичные сосудистые отделения или Региональный сосудистый центр, взаимодействуют с Региональным сосудистым центром и ГУЗ "Кардиологический центр" по тактическим и организационным вопросам лечения больных с сосудистыми заболеваниями.

3. Оказание медицинской помощи пациентам с ОКС включает два основных этапа:

первый - догоспитальный, осуществляемый в порядке скорой медицинской помощи, врачами и фельдшерами амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения;

второй - стационарный, осуществляемый в кардиологических отделениях регионального сосудистого центра (РКБ) и первичного сосудистого отделения (ГУЗ "Кардиологический центр".

4. Скорая медицинская помощь больным с ОКС оказывается линейными и специализированными бригадами станций и отделений скорой медицинской помощи (СМП), согласно утвержденному порядку оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе.

4.1. Бригада скорой медицинской помощи доставляет больных ОКС в первичное сосудистое отделение и региональный сосудистые центр, где обеспечивается круглосуточная специализированная медицинская помощь этой категории больных.

4.2. Госпитализация указанных пациентов в региональный сосудистый центр и первичное сосудистое отделение осуществляется непосредственно (минуя приемный покой) в отделения реанимации и интенсивной терапии.

Специалисты данных учреждений здравоохранения при необходимости оказывают бригадам скорой медицинской помощи консультативную, в том числе - телемедицинскую, помощь.

5. Медицинский персонал бригад СМП, сотрудников регионального сосудистого центра и первичных сосудистых отделений не реже чем 1 раз в 5 лет проходит повышение квалификации по специальности, включающей вопросы неотложной кардиологии.

6. В региональный сосудистый центр и первичные сосудистые отделения пациенты госпитализируются согласно Перечню показаний и противопоказаний.

7. В первичном сосудистом отделении обеспечивается проведение следующих лабораторно-инструментальных исследований и лечебно-диагностических вмешательств:

а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:

- общего анализа крови и мочи;

- гематокрита;

- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;

- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;

- искусственной вентиляции легких;

- суточного мониторирования электрокардиограммы

- эхокардиографии;

- рентгенографии органов грудной клетки;

б) в плановом порядке:

- стресс-тестов на базе тредмила и/или велоэргометра;

- чреспищеводного электрофизиологического исследования;

- суточного мониторирования артериального давления.

8. В кардиологическом отделении регионального сосудистого центра обеспечивается проведение следующих лабораторно-инструментальных исследований и лечебно-диагностических вмешательств:

а) в экстренном (безотлагательном) порядке и в любое время суток:

- общего анализа крови и мочи;

- гематокрита;

- уровня глюкозы, натрия, калия, магния, креатинина, тропонинов, КФК, МВ-КФК, D-димера, фибриногена в сыворотке крови;

- активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ);

- кислотно-щелочного баланса и газового состава крови;

- искусственной вентиляции легких;

- эхокардиографии;

- рентгенографии органов грудной клетки;

- гастродуоденоскопии;

- коронароангиографии;

- транслюминальной баллонной ангиопластики;

- стентирования коронарных артерий;

б) в плановом порядке:

- суточного мониторирования электрокардиограммы;

- стресс-тестов на базе тредмила и/или велоэргометра;

- чреспищеводного электрофизиологического исследования;

- суточного мониторирования артериального давления.

9. При наличии показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств больные с ОКС в срочном порядке переводятся из первичного сосудистого отделения в региональный сосудистый центр (ГУЗ "РКБ" (после согласования с ответственным дежурным врачом).

10. При выявлении у пациентов, находящихся на лечении в других МУ Кабардино-Балкарской Республики, заболеваний и состояний, требующих перевода в региональный сосудистый центр или первичное сосудистое отделение, перевод при согласии больного может осуществляться после согласования или очной консультации пациента специалистами центра (сосудистого отделения).

11. Транспортировка больных в региональный сосудистый центр и первичное сосудистое отделение из МУ города Нальчика и районов КБР осуществляется бригадами СМП после согласования этого перевода и с учетом степени транспортабельности больного.

12. При развитии в процессе транспортировки угрожающих жизни осложнений бригада СМП вправе принять решение о госпитализации больного в ближайший профильный стационар.

13. В отделение реанимации и интенсивной терапии ГУЗ "Кардиологический центр" госпитализируются пациенты с нестабильной стенокардией, а также с другими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, требующими неотложной медицинской помощи, не подлежащие лечению в региональном сосудистом центре.

14. При отсутствии показаний к проведению неотложных рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств больные после окончания срока лечения и достижения стабилизации состояния выписываются на амбулаторный этап долечивания и наблюдения.

15. После проведения больным в ГУЗ "РКБ МЗ КБР" рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств, стабилизации состояния и определения показаний для перевода в другие ЛПУ пациенты переводятся в первичное сосудистое отделение ГУЗ "Кардиологический центр".

16. Пациенты с ОКС после проведения диагностических и лечебных мероприятий в ГУЗ "РКБ МЗ КБР", не нуждающиеся в проведении рентгенэндоваскулярных и/или кардиохирургических вмешательств, но требующие дальнейшего круглосуточного наблюдения и лечения, после стабилизации состояния и определения показаний для перевода в другие ЛПУ также переводятся в первичное сосудистое отделение.

17. Диагностические исследования и лечение в региональном сосудистом центре и первичном сосудистом отделении проводятся в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, национальными клиническими рекомендациями Всероссийского научного общества кардиологов, действующими нормативными документами.

Порядок
оказания медицинской помощи МУЗ "ССМП" г. Нальчика и служб скорой медицинской помощи муниципальных образований КБР больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе

1. Прием вызова осуществляется фельдшером по приему и передаче вызовов оперативного отдела МУЗ "Станция скорой медицинской помощи" города Нальчика и районов КБР (далее - диспетчер СМП) из любого источника (телефон 03, 112, единой дежурно-диспетчерской службы ГУ МЧС КБР и пр.) в соответствии с принятым на станции алгоритмом для определения формализованного повода соответствующего предполагаемому острому сосудистому заболеванию.

2. Диспетчер СМП немедленно высылает врачебную (фельдшерскую) бригаду (далее - бригада СМП), а в случаях получения дополнительных признаков угрожающих жизни состояний - первично специализированную кардиологическую или неврологическую бригаду (в их отсутствие - реанимационную), с учетом 20-минутного доезда в городской черте и формализованного повода.

2.1. Фельдшерская бригада СМП направляется к больным с неосложненными формами острого коронарного синдрома (без выраженных нарушений гемодинамики, ритма и проводимости сердца) при отсутствии на станции СМП в момент поступления вызова свободных врачебных бригад. Указанной группе больных фельдшерская бригада проводит лечение в объеме, установленном стандартом медицинской помощи, в том числе проведение тромболизиса, с учетом показаний и противопоказаний.

2.2. При наличии на станции (подстанции) или отделении СМП только фельдшерских бригад СМП, последние проводят комплекс неотложных лечебно-диагностических мероприятий в объеме, установленном стандартом медицинской помощи при всех соответствующих неотложных состояниях и заболеваниях системы кровообращения.

3. Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных с ОКС, включая методику проведения тромболитической терапии.

4. Формирование укладки бригады СМП, выезжающей для оказания неотложной помощи больным с ОКС, и оснащение машины скорой помощи (санитарного автотранспорта) осуществляются по принципу полного обеспечения всех неотложных лечебно-диагностических действий, предусмотренных стандартом медицинской помощи (с запасом на двух больных) вне зависимости от состава бригады, в том числе - системой для дистанционной передачи ЭКГ.

5. Персонал врачебной (фельдшерской) бригады СМП в случаях высокого прогнозируемого риска смерти во время предстоящей транспортировки больного в стационар вызывает специализированную кардиологическую или реаниматологическую бригаду (при их наличии в районе обслуживания), а до ее прибытия осуществляет на месте максимально возможный объем помощи собственными силами. Каждая бригада СМП, в том числе и фельдшерская, должна быть готова к проведению активного лечения больного с острым коронарным синдромом. При вызове специализированной бригады "на себя" необходимо учитывать, что время ожидания ее прибытия не должно превышать времени доезда до профильного лечебного учреждения. В зависимости от оперативной обстановки и при соблюдении всего комплекса диагностических и лечебных мероприятий больному с ОКС на догоспитальном этапе бригада СМП вправе самостоятельно провести госпитализацию больного в профильный стационар.

6. Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой синдром, начать антитромботическое лечение (ацетилсалициловая кислота, клопидогрель), включая тромболитическую терапию, а при развитии осложнений - всю необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Обеспечение фельдшерских бригад СМП системами для телекардиодиагностики, позволит им при необходимости передать ЭКГ пациента в телеконсультативный пункт ГУЗ "Кардиологический центр" для уточнения диагноза и/или решения вопроса о целесообразности тромболитической терапии с условием, что эти мероприятия будут продолжаться не более 10-15 минут, особенно, если на догоспитальном этапе не возможности осуществить тромболитическую терапию.

6.1. При наличии показаний для проведения тромболизиса бригада СМП принимает решение о начале тромболитической терапии (альтеплазой, тенектеплазой, проурокиназой) в соответствии с "Протоколом проведения тромболитической терапии пациентам с ОКС на догоспитальном этапе бригадами СМП", утвержденными главным врачом ССМП.

7. О начале транспортировки больного с ОКС и проводимой тромболитической терапии, лечебное учреждение (ГУЗ "РКБ" либо ГУЗ "Кардиологический центр") оповещается диспетчером СМП через сотрудников приемного отделения.

8. При развитии в процессе транспортировки угрожающих жизни осложнений бригада СМП вправе принять решение о госпитализации больного в ближайший профильный стационар.

9. Администрация лечебного учреждения, принимающего пациента, обеспечивает круглосуточный прием сообщений со станций СМП о направлении пациента с ОКС, получающего тромболитическую терапию, обеспечивает прием пациента врачом ОРИТ от врача СМП. Врач принимающего ЛПУ обязан поставить в карте вызова СМП (форма 110/у) свою подпись и время поступления больного.

Показания к госпитализации больных с острым коронарным синдромом в Республиканский сосудистый центр

1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) с подъемом сегмента ST до 6 часов от начала болевого приступа.

2. ОКС без подъема сегмента ST у пациентов с высоким риском развития острого инфаркта миокарда (далее - ОИМ), смерти.

2.1. Классический ангинозный приступ длительностью более 20 минут, не купировавшийся нитроглицерином.

2.2. Неоднократное рецидивирование приступов стенокардии в течение последних 48 часов.

2.3. Динамические изменения на ЭКГ (депрессия сегмента ST, инверсия зубца Т).

2.4. Нестабильность гемодинамики (склонность к гипотонии, признаки острой левожелудочковой недостаточности).

2.5. Жизнеугрожающие желудочковые нарушения ритма сердца.

2.6. Пациенты с ОКС с подъемом сегмента ST после неуспешной ТЛТ, особенно если течение заболевания осложняется продолжающейся ишемией, СН, тяжелыми желудочковыми аритмиями, а также в случаях, когда под угрозой гибели находятся обширные участки жизнеспособного миокарда. Повторная ТЛТ в этих случаях малоэффективна.

2.7. Пациенты после ТЛТ при возникновении рецидива ИМ, наличии признаков выраженной ишемии миокарда, а также больные с кардиогенным шоком и опасными для жизни желудочковыми аритмиями.

2.8. ОКС с подъемом сегмента ST и наличие противопоказаний к тромболитической терапии: высокий риск кровотечений и геморрагического инсульта

2.9. Выявленный ранее при КГ критический стеноз магистральных коронарных артерий.

2.10. Рецидив стенокардии после чрескожных коронарных вмешательств и коронарного шунтирования.

3. Ранняя постинфарктная стенокардия.

Противопоказания к госпитализации:

1. Определенный Q-позитивный ОИМ давностью более 6 часов от начала заболевания (пациент госпитализируется в отделение реанимации и интенсивной терапии ГУЗ "Кардиологический центр" или по месту жительства для стабилизации состояния и последующего перевода в ГУЗ "Кардиологический центр").

2. Острое желудочно-кишечное кровотечение (пациент госпитализируется в реанимационное или хирургическое отделение по месту жительства).

3. Хроническая застойная недостаточность кровообращения II Б - III степеней до развития ОКС.

4. Недавно перенесенный инсульт (в течение последних 6 месяцев).

5. Наличие онкологических и гематологических болезней или терминальной стадии хронических заболеваний других органов и систем, в т.ч. онкологических и гематологических.

6. Острые инфекционные заболевания.

7. Отказ больного от интервенционного лечения.

Показания к госпитализации больных с острым коронарным синдромом в первичное сосудистое отделение

1. Острый коронарный синдром (далее - ОКС) с подъемом сегмента ST более 6 часов от начала заболевания.

2. Больной госпитализирован в первые 3 часа ИМП ST, и нет возможности быстро выполнить ТБА;

проведение ТБА невозможно (нет ангиографии или лаборатория занята, есть проблемы с сосудистым доступом, нет возможности доставить больного в ангиографическую лабораторию или недостаточен навык специалиста);

ТБА не может быть проведена в течение 90 мин после первого контакта с медицинским персоналом, а также когда ожидаемое время задержки между первым раздуванием баллона в КА и началом ТЛТ превышает 60 минут

3. ОКС без подъема ST.

Противопоказания к госпитализации:

1. Острое желудочно-кишечное кровотечение тяжелой степени (пациент госпитализируется в хирургическое или общереанимационное отделение по месту жительства).

2. Острые инфекционные заболевания, опасные для окружающих (пациент госпитализируется в инфекционную больницу).