Приложение N 2. Аттестационный лист

Приложение N 2

к Порядку

Аттестационный лист*

1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________

2. Год, число и месяц рождения _____________________________________

3. Занимаемая должность на момент аттестации и дата назначения на эту должность

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Сведения о профессиональном образовании, наличии ученой степени, ученого звания ____________________________________________________

(когда и какое учебное заведение окончил, специальность

__________________________________________________________________

и квалификация по образованию, ученая степень, ученое звание)

5. Сведения о повышении квалификации за последние 5 лет до прохождения аттестации _______________________________________________________

_________________________________________________________________

6. Стаж педагогической работы (работы по специальности) _____________

7. Общий трудовой стаж ___________________________________________

8. Краткая оценка деятельности педагогического работника (в т.ч. выполнения рекомендаций предыдущей аттестации) ______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

9. Рекомендации аттестационной комиссии____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Решение аттестационной комиссии _______________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Количественный состав аттестационной комиссии __________________

На заседании присутствовало ________ членов аттестационной комиссии

Количество голосов за ________, против ___________

13. Примечания ____________________________________________________

__________________________________________________________________

Председатель

аттестационной комиссии ___________ ________________________

подпись расшифровка подписи

Заместитель председателя

аттестационной комиссии ___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Секретарь

аттестационной комиссии ___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Члены

аттестационной комиссии ___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

___________ _______________________

подпись расшифровка подписи

Дата проведения аттестации

__________________________

С аттестационным листом ознакомлен (а) ____________________________

(подпись педагогического работника, дата)

С решением аттестационной комиссии согласен (согласна); не согласен (не согласна) _________________ _________________________

подпись расшифровка подписи

* заполняется при прохождении педагогическим работником аттестации на подтверждение соответствия занимаемой должности