Приложение N 3. Заявление

Приложение N 3

к Порядку

_________________________________________

(наименование аттестационной комиссии)

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________

(должность, место работы)

_________________________________________

(номер телефона (рабочий, домашний или мобильный

Заявление

Прошу аттестовать меня в 20___ году на ______________________________ квалификационную категорию по должности

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

В настоящее время имею __________________ квалификационную категорию, срок ее действия до ____________________ (либо квалификационной категории не имею).

Основанием для аттестации на указанную в заявлении квалификационную категорию считаю следующие результаты работы, соответствующие требованиям к ___________________________ квалификационной категории.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

образование ______________________________________________________

(когда и какое образовательное учреждение профессионального

__________________________________________________________________

образования окончил, полученная специальность и квалификация)

стаж педагогической работы (по специальности) ___________ лет, в данной должности __________ лет; в данном учреждении _________ лет.

Имею следующие награды, звания, ученую степень, ученое звание

__________________________________________________________________

Сведения о повышении квалификации

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Аттестацию на заседании аттестационной комиссии прошу провести в моем присутствии (без моего присутствия)(нужное подчеркнуть)

С порядком аттестации педагогических работников государственных и муниципальных образовательных учреждений ознакомлен(а).

"___" _________ 20___ г. Подпись _______________

Сведения о результатах работы могут являться приложением к заявлению.