Приложение N 2. Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Word

Приложение N 2

к приказу Министерства

экономического развития и торговли

Кабардино-Балкарской Республики

от 12 марта 2012 г. N 48

Заявление
об отказе от получения универсальной электронной карты

В ____________________________________________________________

              (наименование уполномоченной организации

                   субъекта Российской Федерации)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется) _____________________________

___________________________________________________________________

2. Дата рождения (число, месяц, год) __________________________________

3. Место рождения __________________________________________________

                 (страна, республика/край/область, район,

                            населенный пункт)

4. Адрес места жительства (регистрации) ______________________________

                    (индекс, страна, республика/край/область,

                                 район, населенный пункт)

___________________________________________________________________

          (улица, дом, строение, корпус, квартира)

5. Адрес фактического пребывания ____________________________________

                    (индекс, страна, республика/край/область,

                                 район, населенный пункт)

___________________________________________________________________

          (улица, дом, строение, корпус, квартира)

6. Сведения о гражданстве заявителя (гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

___________________________________________________________________

7. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

серия __________ N ___________ выдан "___" __________ года ___________

___________________________________________________________________

                         (кем выдан)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________

9. Телефон контактный/телефон мобильный (при наличии)

___________________________________________________________________

10. Электронная почта (при наличии) __________________________________

11. Сведения о представителе заявителя ______________________________

                      (фамилия, имя, отчество (если имеется),

                    для юридических лиц - наименование, ОГРН)

___________________________________________________________________

     (документ, удостоверяющий личность: серия, номер,

         дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

___________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного

    представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

___________________________________________________________________

        (контактные данные законного представителя

      (адрес места жительства (регистрации), телефон)

___________________________________________________________________

    (подпись законного представителя (для физических лиц)

12. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты _____________________________ (да/нет)

13. Получали ли ранее универсальную электронную карту _______________

(да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте _________________

Я, _____________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество (при наличии))

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредством следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31 (1 ч.), ст. 3451) и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

личная подпись

Дата заполнения _______________________________

Заполняется лицом, принявшем заявление ________________________

Фамилия, имя, отчество (если имеется) ___________________________

Должность ____________________________________________________

Дата приема заявления _________________________________________